政策干预与农村村级医疗服务机构的发展，本文主要内容关键词为：服务机构论文,村级论文,农村论文,政策论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、导言
在主要由县级医院、乡镇卫生院和村级医疗服务机构（以下简称“村级诊所”）所组成的农村医疗卫生服务网络中，村级诊所是一个在农村基本医疗卫生服务的供给中起着重要作用、却被政策制定者和研究者严重忽视的主体。有调研显示，在中国的农村地区，近60％的门诊服务消费是由村卫生室或私人诊所提供的，仅有1／4是由乡镇卫生院提供的，而其余的14％由县级和市级医院提供（黄佩华等，2003）。然而，在农村地区，政府卫生支出资金几乎全部投向了县级和乡级，极少投向村级（韩俊，2001）。大量农村医疗卫生方面的研究及政策制定，主要以县乡医疗卫生机构为对象。由于政府的卫生统计资料不能提供村级诊所方面的统计信息①，政策制定者和研究人员甚至难以了解村级诊所目前的基本情况。到目前为止，也基本没有研究者就近年来政府的农村医疗政策对村级诊所的发展会产生何种影响进行过评估。
以上这种状况显然会对如何制定科学合理的公共政策以促进村级诊所的健康发展带来不利的影响。国务院发展研究中心2003年组织了一项涉及全国25个省（自治区、直辖市）114个县的关于农村医疗卫生状况的调研，村级诊所被列为了一个重要的调研对象（韩俊、罗丹等，2007），但是，该项调研没有对村级诊所发展中的公共政策问题展开系统分析。本文的目的即在于就20世纪90年代以来村级诊所发展中所面临的主要公共干预政策进行评价。20世纪90年代以来，与村级诊所直接相关、对其发展影响较大的政策主要有四个，即财政投入政策、产权导向政策、乡村卫生组织一体化管理政策和新型农村合作医疗政策。本文将就这四项政策对村级诊所发展的影响进行初步的分析。分析所依据的数据资料，除了公开的统计资料以及引用他人的成果之外，主要来自于笔者近几年来对村级诊所和农村医疗服务问题所进行的实地调研。
二、村级医疗服务机构现状及在农村医疗服务供给中的地位
（一）村级诊所现状
关于村级诊所的现状，目前尚缺乏系统的统计。因此，要了解村级诊所的现状，只能依赖于实地调研。
笔者曾于2005年组织了一次对村级诊所状况的调研，这次调研一共调查了42县中的45个村，这42个县分属于东部、中部、西部共21个省份。所调研的村级诊所，不仅包括纳入政府支持和统计的“村卫生室”，还包括其他合法的个体诊所、联办诊所以及乡镇卫生院的设点机构等。调研结果可以大致反映村级诊所目前的状况②。
1.村级医疗卫生服务供给主体是多元化的。从收回的调研问卷看，45村中，除2个村在本村范围内没有村级诊所以外，其余43个村均有村级诊所。45个村共有村级诊所78个，平均每村有1.7个。大多数村有1～2个诊所，有少部分村则更多（见表1）。
表1 调研村诊所数量的分布
诊所数 村数占调研村的比例(％)
129 67.4
2 9 20.9
3 3 7.1
8 1 2.3
14 1 2.3
按照《中国卫生统计年鉴2007》③ 的统计，全国平均每村拥有的村卫生室的数量不足1个；而根据本项调研，全国平均每村拥有村级诊所1.7个。也就是说，每村实际拥有的村级诊所数量可能接近村卫生室数量的2倍。这表明，农村村一级的医疗卫生服务供给主体是多元化的，如果仅仅关注村卫生室，就会忽视这种多元化的供给局面。
2.绝大部分村级诊所属私人性质。在全部78个诊所中，10个是乡镇（街道）卫生院的设点机构，11个属集体所有、私人承包，5个属村医或卫生员联合办，52个属个体办或私人开业。如果把后两种情况的诊所作为私人性质的诊所，那么，调研村73.1％的诊所是私人性质的；如果考虑到目前绝大部分所谓的“集体所有、私人承包”的诊所实际上基本上没有任何集体性质而基本属于私人性质，那么，调研村私人性质的诊所所占比例将达到87.2％。无论采用何种口径统计，都可以认为目前绝大部分村级诊所属于私人性质。
根据《中国卫生统计年鉴2007》的统计，2006年，全国60.5％的村卫生室属于公立机构（包括村办和乡镇卫生院设点）。这一结论可能经不起推敲。根据笔者的调研数据，每村集体或公立的诊所平均为0.2个，设定调研村设有的村卫生室数量如《中国卫生统计年鉴2007》所统计的那样，为平均每村0.98个，那么，即便每村所有的集体或公立诊所都被指定为村卫生室，村卫生室中集体或公立诊所的比重也仅为20.4％（0.2／0.98），即私人诊所的比重高达79.6％。也就是说，实际上，大部分村卫生室是私立而不是集体或公立的④。
3.村级诊所的卫生技术人员年龄偏大、学历偏低，新生力量不足。本次调查共调研了69位村级诊所卫生技术人员的基本情况（见表2）。调研结果表明，村级诊所医生的平均年龄偏大，有约58％的诊所医生年龄超过了50岁；从学历来看，没有一名医生具备本科学历，中专及以下学历的占63.8％；全部69名医生中，从医年限高于30年的医生有40名，占58％，也就是说，大部分乡村医生至少是在20世纪80年代初期开始从医的，知识老化，村级医疗卫生服务供给的新生力量不足。
表2 村级诊所医生的年龄、从医年限及学历结构
年龄 比重(％)
从医年限 比重(％)
学历
比重(％)
29岁以下 8.7 10年以下24.6 无学历 7.3
29～39岁15.9 10～19年10.1 中专
56.5
39～49岁17.4 20～29年 7.2 大专
36.2
50～59岁21.8 30年以上58.0 本科及以上 0.0
60岁以上36.2- -
-
-
（二）村级诊所在农村医疗服务供给中的地位
在此本文利用笔者2005年对东部、中部、西部3省480个农户就医选择的问卷调查数据来反映村级诊所在农村医疗服务供给中的地位。从表3可以看出，在村级诊所接受常见病诊治、小手术、儿童免疫和夜间急诊服务的农户比例分别是55.6％、22.2％、27.0％和40.2％。其原因主要在于村级诊所在服务的可及性方面存在明显优势。例如，分别有约83.5％和66.2％的农户认为“距离较近，看病更方便”是在遇到常见病和夜间急诊时选择村级诊所的原因⑤。由此可见，村级诊所在农村基本医疗服务供给中起着非常重要的作用。这一结论与黄佩华等（2003）和韩俊、罗丹等（2007）的研究结果是一致的。
表3 东部、中部、西部480个调研农户日常就医机构选择 单位：％
村诊所乡镇卫生院县级以上医院 其他
常见病(发烧、腹泻等)55.6
28.8
2.0
13.6
小手术(包扎伤口等) 22.2
45.9 28.43.5
儿童免疫27.0
49.8 17.95.3
夜间急诊40.2
33.9 17.88.1
三、村级医疗服务机构发展中的财政支持政策
尽管在农村基本医疗服务的供给中发挥着重要的作用，村级诊所所能获得的财政支持却非常有限，主要依靠自身的业务收入来维持运营。据笔者对45村78个村级诊所收支情况的调研，在诊所的所有收入中，绝大部分是业务收入，来自财政的补助收入仅占1.4％（见表4）。也就是说，政府财政对村级诊所基本上没有支持。
调研结果还表明，村级诊所也基本上得不到村集体在财务上的支持：在所有78个村级诊所中，仅仅有6个诊所得到了村集体的补助，主要是少部分村对承担预防接种的村卫生室有少量补贴，其余诊所则没有从村集体得到任何形式的支持。即便是对于防疫服务这类公共性很强的服务，来自村一级的支持也非常有限：在所调查的45个村中，有12个村的村委会什么也不管，占26.7％；32个村仅负责组织工作，占71.1％；仅有1个村承担了部分费用，占2.2％。
表4 调研村村级诊所的收入构成
收入 占总收入的比重(％)
1.业务总收入 98.6
其中：诊疗收入16.9
药品收入 75.7
其他业务收入
6.0
2.财政补助收入 1.4
从纵向来看，在农村县、乡、村三级医疗卫生服务网中，政府财政对村级诊所的支持最少。根据《中国卫生统计年鉴2007》所提供的数据，在2006年全国各类医疗机构的总收入中，村卫生室所能获得的财政及上级补助收入的比重是最低的，仅为1.9％⑥，远低于县级医院的8.1％和乡镇卫生院的17.3％。也就是说，政府对农村医疗卫生服务原本就非常有限的财政支持，主要投到了县乡两级医疗卫生机构中，对村级医疗机构的投入微乎其微。这一状况显然与村级诊所在农村基本医疗服务中的重要地位不相称。
1984年，卫生部曾组织了一项涉及9省45县、覆盖2000万人口以上的全国性的农村卫生服务调查。调查表明，在村级机构的筹资渠道中，政府资金占3.5％，集体经济资金占14.5％，而业务收入占82.0％，即业务收入是村级医疗机构最主要的筹资渠道，来自政府和集体的支持极其有限（中国农村贫困地区卫生保健筹资与组织课题组，1998）。看来，这一状况在近20年中没有得到任何改观，反而有进一步恶化的趋势。
四、村级医疗服务机构发展中的政府产权导向政策
政府对农村私人诊所的政策态度曾有过多次反复，但总体来说，1996年是一个重要的分水岭：从家庭承包制实施到1995年之间，政府对农村私人诊所总体上持鼓励的态度；1996年以来，虽然在2000～2002年间曾有所松动，但总体上持相对严厉的态度，采取了较为严格的控制措施。据此，可以把政府对村级诊所的产权导向政策分为两个阶段。
第一阶段为1985～1995年。在该阶段，政府的基本态度是鼓励私立诊所的发展。例如，1985年，国务院批转的卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》指出：“促进卫生机构的设置，要从当地实际情况出发，根据群众的意愿实行多种形式办医。”“村级卫生机构可以由集体经济组织办；可以承包给乡村医生和卫生员集体办；可以扶持乡村医生或卫生员集体办；也可以由卫生院下村设点；可以办卫生所，办联合诊所，也可以个人开业等”。这一政策是此后十年中指导中国村级卫生机构所有制实现形式多样化的纲领，促进了中国村级卫生机构的私有化。
第二阶段是1996年至今。在该阶段，政府对私人诊所的态度总体上由鼓励转为控制。1996年底的全国卫生工作会议倡导村卫生室以集体办为主；随后在1997年初，中共中央、国务院发布了《关于卫生改革与发展的决定》，指出：“村级卫生组织以集体办为主。”“社会力量和个人办医实行自主经营，自负盈亏。政府对其积极引导，依法审批，严格监督管理。当前，要切实纠正‘乱办医’的现象。”于是，为了实现“村级卫生组织以集体办为主”，为纠正“乱办医”现象，许多乡村加大力度实施乡村卫生组织一体化管理，清除了个体行医和类似机构，只有少数地区保留了极少数的乡村个体医（石俊仕等，1999）。尽管2000年后政府连续出台多个文件，鼓励发展农村医疗服务民间供给，强调发挥市场机制的作用，建立多元供给，引入公平竞争，重新重视农村民办医疗机构的发展，甚至还提出政府向合格的医疗机构购买预防保健这种“新”思路，但为了“规范农村卫生市场”，2002年，卫生部等五部门发布了《关于加强农村卫生人才培养和队伍建设的意见》，2003年，国务院颁布了《乡村医生从业管理条例》，这两个政策法规对乡村医生的准入条件提出了较高要求，实际上限制了私人诊所的发展。
政府态度的上述变化与官方所统计的农村私人办卫生室（包括个体办和乡村医生合办诊所）占村卫生室总数比例的变化及其数量的变化十分吻合：在1996年之前，私人诊所的比例超过了50％且有上升趋势，私人诊所数量也超过了40万个；在1996年之后，该比例下跌到了50％以下，数量减少到40万个以下（见图1⑦）。
图1 1985年以来农村私人卫生室数量与比例的变化
注：图1所统计的是村卫生室的情况，而不是农村所有村级诊所的情况；此处的私人诊所包括统计资料中的“个体办”和“乡村医生或（与）卫生员合办”两种情况。
资料来源：根据历年《中国农村统计年鉴》⑧ 数据计算绘制，其中缺2002年数据。
总体来说，1996年以来政府政策的变化反映了政府相关管理部门的一种政策理念，就是对公立（集体）诊所的偏好⑨。这种政策理念在现实中体现在了1996年以来对农村私人诊所采取较为严格控制的政策措施上，也体现在了财政资金对不同产权属性村卫生室的投入比例上。表5显示，私人性质的村卫生室获得的上级补助收入水平最低，而村办和联合办的村卫生室获得的上级补助收入水平最高。
表5 不同产权形式村卫生室的收入结构（2006年）
单位：％
类别
上级补助收入村补助收入业务收入 其他合计
总计
1.91.5 92 63.91000
1.村办 1.82.7 91.14.3 100.0
2.卫生院设点
0.50.2 97.31.9 100 0
3联合办
11.60.5 80.17.9 100.0
4.私人办
0.40.2 95.73.7 100.0
5.其他 0.70.5 96.42.4 100.0
资料来源：根据《中国卫生统计年鉴2007》相关数据计算。
五、乡村卫生组织一体化管理政策对村级医疗服务机构发展的影响
大致从20世纪80年代末，全国部分地区开始探索实施乡村卫生组织一体化管理政策（孟庆杰等，1999）。尽管在国务院和国家有关部委各类政策文件中极少有关于乡村卫生组织一体化管理方面的详细表述，但是，几乎全国各地的卫生管理部门都在热衷地推行这一政策⑩。总结各地政策文件的界定，乡村卫生组织一体化管理就是将村级卫生机构真正纳入乡镇卫生机构的管理范围之内，乡镇卫生院不仅拥有对村级卫生机构的所有权或部分所有权，而且具有在管理中起决定作用的财权、人事权、行政管理权、业务管理权、药品调配权。其实质是乡镇卫生院由过去的对村级卫生机构单纯的业务管理变革为全面管理和控制。
笔者就这一问题对河南省K县进行过专门调研。河南省K县卫生管理部门从20世纪90年代末起推行这一政策，对村级诊所实行“三制十统一”，即村医聘任制、工资浮动制、养老保险制；统一行政、统一人员、统一技术培训和考核、统一工资标准、统一职称评定、统一村医退休保险、统一制定制度、统一财务管理、统一药品管理和统一目标考核。并且该政策要求村医家中不能有药品，药品必须从乡镇乡村卫生组织一体化管理办公室（设在乡镇卫生院）统一进货。村级诊所实行“院村联办”、“村办院管”、“村村联办”和“院办院管”等模式，一村最多只能有一个诊所，多余的或者取缔，或者合并。
这一政策的实施效果如何呢？笔者对该县两个乡镇所有的25个行政村进行了调研。调研发现，总体的政策效果是消极的。主要体现在以下方面：
（1）加重了村级诊所的负担。该政策实施近4年来，在实际中能够得到贯彻的，只有由乡镇卫生院统一药品供应以及乡镇卫生院以“统一人员”为名向少数规模较大的村级诊所分流部分富余人员两项；其余政策均完全无法得到实施(11)。尽管有名无实，但是，“一体化管理费”和违反一体化管理规定的各种罚款是村级诊所必须承担的，这大大加重了村级诊所的负担。据笔者的调研，仅“一体化管理费”一项，村级诊所的负担就从几百元到千元不等（具体数额与诊所规模有关），平均每个诊所每年1240元。
（2）减少了村级诊所的收入。由于负担加重以及药品差价被乡镇卫生院截取，村级诊所的收入明显下降。在所调研的16家诊所中，反映收入较一体化前下降的有14家，占87.5％。至于收入下降的原因，在受访的25名村医中，56％的人认为是进药价格上涨以及由此导致的病人减少，36％的人认为是负担加重。
（3）增加了乡镇卫生院的垄断收入。乡镇卫生院从一体化管理中的药品统购统配制度中获益巨大。据笔者对某乡镇卫生院的详细调研，由于截取了药品的购销差价，该卫生院对村级诊所的药品差价占其总收入的比重，2000年为10.1％，2002年为12.5％，2004年进一步上升到15.2％。需要指出的是，考虑到乡镇卫生院自身盈利较少，由向村级诊所统配药品的购销差价所形成的收入对乡镇卫生院净收入的贡献将非常巨大。
（4）一体化管理的积极效果非常有限。在产生以上消极影响的情况下，一体化管理政策所期望达到的积极效果则非常有限。首先来看医疗质量。从笔者对147个农户的问卷调研来看，有38.1％的农户认为一体化诊所医生的水平比非一体化诊所的要好，有34.0％的农户反映一体化诊所的医疗水平不如非一体化诊所，27.9％的农户则认为二者都差不多。也就是说，即便是严格遵循了一体化管理政策，取缔非一体化诊所，也不意味着农户所能享受到的医疗服务质量就能提高。其次来看药品价格。仅有8％的村医认为一体化管理之后所售药品的价格下降了。也就是说，由乡镇卫生院垄断药品的进货渠道，并没有带来药品价格的下降。
一体化管理所带来的上述问题，并不是该县的个案情况。卫生部基层卫生与妇幼保健司1999年所发布的《关于进一步规范和积极稳妥地推行乡（镇）村卫生组织一体化管理的几点意见》中，对全国某些地方在推行一体化管理中的问题进行了批评，从该《意见》的内容看，所提到的问题与调研县的情况是类似的(12)。
从各省的政策文件来看，一体化管理政策的目的是加强对农村医疗卫生服务市场的管理，更为有效地配置农村医疗卫生服务资源，提高农村医疗卫生服务质量。之所以政策效果比较消极，主要是因为如本文第二节所述，实际上农村村级医疗卫生服务早已形成了多元化供给的局面，很多村不止有一个诊所，且绝大部分为私人诊所。在这种情况下，将村级诊所的财权、人事权、行政管理权、业务管理权和药品调配权统归乡镇卫生院，实际上是对村级诊所财产权、收益分配权、经营自主权的严重剥夺，其结果自然是不仅严重影响了农村基本医疗卫生服务的供给效率，而且不利于村级诊所的发展和农村医疗服务供给的多元化。
六、新型农村合作医疗政策对村级诊所发展的影响
至2006年9月底，全国有4.06亿农民参加了新型农村合作医疗，占全国农业人口的比重达到45％以上。从需求方即农户的角度来说，新型农村合作医疗无疑改善了参与农村合作医疗农户的医疗服务状况。但是，从供给方（主要是农村三级医疗服务网络）的角度来看，新型农村合作医疗政策对不同的医疗服务机构可能会产生不同的影响。
在新型农村合作医疗制度中，“定点报销”方式是一个普遍采取的措施。即参与农村合作医疗农户只有到政府指定的医疗机构就诊，才有可能获得一定比例的医疗费用补助(13)。对于大病统筹部分来说，定点的医疗机构，在县一级主要是几家公立的县医院，在乡镇一级主要是乡镇卫生院；而对于门诊服务来说，一般是将纳入一体化管理的村卫生室作为首选的定点机构，也有的地方把村卫生室排除在了新型农村合作医疗体系之外，即农民只有在县乡以上医疗机构就诊，才能获得医疗补助。
毫无疑问，上述政策安排无形中给了那些定点医疗机构一种优先供给权，在一定程度上确立了这些机构在医疗服务供给中的垄断地位。可见，在实施了新型农村合作医疗政策之后，定点的乡镇卫生院和县级医院无论是在就诊人次还是业务收入上都有显著增加（董竹敏，2007），但其原因很难完全归结于政府补助所刺激的医疗服务需求的增加，其中也包含有垄断供给所带来的垄断收益增加的因素。
为了实证考察新型农村合作医疗对村级诊所的影响，笔者以山西省W县作为案例进行了实地调研。2004年是W县实施新型农村合作医疗的第一年，根据笔者对该县53个行政村的调查数据，平均每村有1.57个诊所被指定为新型农村合作医疗定点诊所，约占诊所总数的28.7％，即大约每4所村级诊所中就有1所被确定为定点诊所。
根据规定，W县农村居民只有在定点诊所就诊才能使用“门诊卡”，平均每年能凭此卡减免10元就诊买药的费用，定点诊所的医生按季度将收缴的“门诊卡”拿到乡镇卫生院审核报销。这就是W县村级“定点报销”的基本流程。
那么，“定点报销”制度对村级诊所的发展产生了什么样的影响呢？可以从以下两个方面进行大致的分析。
（一）需求方分析：农户就诊行为的变化
在对W县3个乡80个参加新型农村合作医疗的农户进行访谈调查后发现，2004年，共有75.4％的农户首选在新型农村合作医疗的定点诊所看门诊，剔除其中50.8％未发生诊所选择转移的（新型农村合作医疗制度开展前就选择该诊所）农户，实际上共有24.6％的农户在新型农村合作医疗制度开展以后，将门诊医疗的首要选择由其他诊所转移到定点诊所。
从逻辑上来说，定点诊所经营效率的提高、或者非定点诊所经营效率的下降也有可能改变农户对诊所的选择。因此，有必要对村级诊所经营效率在实施新型农村合作医疗前后的变化做一个测量，以考察农户是否可能因诊所经营效率的变化而产生了转诊行为。
笔者所选的诊所经营效率的测量指标为80个农户对于新型农村合作医疗开展前后，从定点和非定点诊所所获医疗服务在价格、质量、数量等方面的满意度评分。若满意度分值上升，表明经营效率提高；反之，经营效率下降。需要做一定解释的是，尽管也可以采用客观指标直接对诊所经营效率进行测量，但考虑到农户改变诊所选择主要受主观感受的影响，同时对村级医疗机构很难从技术上进行效率测量(14)，因此，本研究采用满意度指标。
如表6所示，从农户对定点和非定点诊所满意度测评分值来看，新型农村合作医疗制度实施前后农户对定点诊所在方便性、服务态度、医生水平、医疗设备、价格等方面的评价基本没有变化；而农户对非定点诊所的评价虽然稍稍低于定点诊所，但是，在政策实施前后也没有明显变化。因此，导致24.6％的被调查农户转移诊所选择的原因并不是诊所的经营效率有什么变化，而只能主要归结为定点报销制度的实施。
（二）供给方分析：诊所经营状况的变化
由于部分农户在新型农村合作医疗制度实施之后，将就诊的首选诊所改为定点诊所，因此，对于非定点诊所的经营状况会产生一定的影响。笔者在部分行政村随机抽取了27个村级诊所，对诊所医生进行了访谈调查，其中，定点诊所21所，非定点诊所6所。
村级诊所的经营者多不对其收入、支出做记录，因此，资料获得的难度较大，只能根据诊所医生的大致估计来判断其经营状况的变化。从访谈结果来看，在6所非定点诊所中（见表7），除一所无牌诊所（编号1）由于原本就诊患者就少，新型农村合作医疗的实施并没有对其营业收入、就诊患者数量产生较大影响以外，其余5所非定点诊所的营业收入、就诊患者数量都有一定程度的减少：营业收入平均减少20％左右，患者数量平均减少28％左右（这一数据与农户调研中反映的24.6％的农户发生了转诊行为很接近）。
因此，虽然村医的主观评价难以做到十分准确，但是，“新型农村合作医疗制度对非定点诊所的经营与发展造成了一定的冲击”这一结论还是成立的。在农户可获门诊报销的金额范围内，定点诊所具有一定的垄断性质，这无疑打破了村级医疗服务供给体系中的竞争机制，阻碍了各诊所之间平等开展竞争。尽管由于门诊报销金额较小，目前的影响还比较有限，但从长远来看，一旦多元化供给体系崩溃，患者的选择机会减少，可能会出现定点诊所服务质量下降、价格提高的局面，冲减新型农村合作医疗制度所带来的福利的提高。这是必须引起注意的一个问题。
七、评述性结论
县、乡、村三级医疗防疫保健网是中国卫生体系的特点和优势，其中，村级医疗机构是这一保健网的网底，在为农村群众提供安全方便的常见病诊治服务以及公共卫生和预防保健方面发挥着重要作用。随着农村中大量青壮劳动力转移就业所带来的农村居民中老人与儿童比例的提高，村级诊所在医疗卫生服务可及性方面的优势可能将进一步增加。
然而，目前的农村卫生政策却对村级医疗机构非常不重视。其中的一个具体表现就是，有限的财政农村医疗卫生投入，主要投向了县乡两级医疗机构，对村级诊所的财政支持几乎是个空白，村级诊所事实上没有被纳入公共财政的支持范围中来。这无疑将限制村级诊所在农村基本医疗卫生服务中发挥其应有的作用。
不仅如此，本文的分析还表明，目前的某些农村卫生政策还存在两个误区：一是“公立偏好”，二是“垄断倾向”。
从第一个误区来看，长期以来，对于农村中私人诊所的发展，政府的态度是摇摆的，近十年来更是采取了较为严格的控制措施，私人诊所几乎不能获得有限的财政支持。这种“公立倾向”可能反映了政府部门长期以来的一个思想观念，即：农村的公共服务应该由政府的公立机构来提供，私人机构参与公共服务的提供，由于是以盈利为目的的，难以达到公共目标，从而在政策制定上，政府管理部门往往对公立机构有一种偏好。有许多研究表明，由于农村所具有的特殊的社区特征（“熟人社会”）和竞争性供给等原因，诊所的所有制形式与医疗服务质量之间并没有表现出任何的关联性（林万龙，2003）。从理论上来说，村级诊所所提供的医疗服务，并不是纯粹的公共产品，而是一种受益在一定程度上可以排他的准公共产品，在有效监管的前提下，这样的服务完全可以由私立机构来提供。
从第二个误区来说，目前某些农村卫生政策忽视了中国村级医疗服务供给体系的两个重要特征：一是形成了一个多元化供给的局面，主要表现是，许多行政村均不止拥有一个诊所，而是多家诊所竞争性地提供服务；二是私人诊所占多数，也就是说，村级医疗服务的供给主体主要是私人诊所。在这个背景下，加强政府对农村医疗服务的管理，必须以不破坏村级医疗服务供给的竞争性格局和不损害村级诊所的正当利益为前提。目前许多地方实施的乡村卫生组织一体化管理政策，不仅通过行政办法强化了乡镇卫生院在农村医疗服务市场中的垄断地位，而且某些做法还严重侵害了农村私人诊所的正当利益，既不利于农村医疗服务市场的竞争和供给效率的提高，也不利于村民基本医疗服务需求的满足。新型农村合作医疗制度的实施，在条件具备的情况下，也应当通过设计更为灵活的政府补助政策，逐步消除目前因“定点报销”可能带来的一些负面影响。
总体来说，本文通过对有限的调研资料的分析，希望提醒政府有关部门在制定相关政策时，关注以下两个问题。一是对农村各类医疗卫生机构在承担公共卫生和基本医疗服务职能方面的角色审慎进行评估。特别是，如何增强公共财政对村级诊所的支持，是必须要重新考虑的一个问题。二是应注意确保在政府主导下医疗服务供给中市场机制的发挥与公平竞争局面。政府应正视目前村级医疗卫生服务多元化供给的现实，鼓励多种形式农村医疗卫生服务机构的发展，并给予不同机构同等的发展机会，这与政府加大对农村卫生领域和“村卫生室”的支持力度之间并不存在必然的矛盾。
注释：
① 《中国卫生统计年鉴》等公开统计资料所统计的仅仅是“村卫生室”的状况，“村卫生室”是指那些政府指定承担部分公共卫生服务（例如防疫任务）、纳入政府规范管理范围内的村级诊所，未包括其他大量的提供医疗服务的村级诊所，因此，并不能代表村级诊所的全貌。
② 在韩俊、罗丹等（2007）的调研报告中，也有关于村级诊所现状的描述。尽管其调研样本（150个村）大于笔者所组织的调研，但本文仍采用笔者所组织调研获得的数据进行本部分的描述，以提供一个对照样本：另外，笔者所组织的调研中，有一些诊所信息是前者所没有的。
③ 中国卫生部：《中国卫生统计年鉴2007》，中国统计出版社，2007年。
④ 根据韩俊、罗丹等（2007）的更大样本的调研数据也可以得出类似的结论。该调研表明，平均每村有诊所2.3个，其中83％为私立诊所。也就是说，每村平均的公立诊所只有0.39个。同样设平均每村卫生室数量为0.98个，则公立卫生室的比重最多也仅为40％。根据笔者的调研，公立诊所比重被高估的重要原因在于许多20世纪80年代属集体所有而现在早已转化为私人诊所的卫生室被统计为了集体所有或者村办诊所。
⑤ 对于儿童免疫，政策因素起了很大作用，因为在许多地方，乡村医疗机构是政府指定的儿童免疫机构。
⑥ 加上村级补助收入，该比重也仅为3.4％。
⑦ 需要注意的是，如前所述，政府的统计可能大大低估了村卫生室中私人诊所的比重。因此，图1所提供的主要是一种趋势性的判断。
⑧ 国家统计局：《中国农村统计年鉴》（1985～2005年，历年），中国统计出版社。
⑨ 然而事实上，大量的实证研究已经证明，农村村级医疗卫生服务的私人供给体系在保证服务供给和服务质量方面是有效的，产权的私人化与服务数量和质量的下降之间并不具有必然联系。
⑩ 此系笔者浏览各省卫生厅网站发布的相关信息所得出的结论。
(11) 例如，为了应对检查，一般都是合并后的村级诊所共挂一块牌子，但分别独立经营。
(12) 该《意见》指出：“近期也有一些地方在推行乡（镇）村卫生组织一体化管理的过程中出现了一些不恰当的做法。例如，利用一体化管理之名，不按区域卫生规划、不考虑是否方便群众、不加区分地撤消村级卫生组织，取消村级个体诊所或对集体卫生室予以撤并，甚至将所有的卫生服务都集中到乡镇卫生院进行；有些地方巧立名目，向乡村医生收取不合理费用，超出了乡村医生的承受能力；有些卫生院利用统一购药，变相地向乡村医生进行药品批发分销，从中牟利。”
(13) 或者是才有可能获得相对较高的报销比例。
(14) 村诊所一般没有系统的财务数据，也不愿意提供这些数据。