大庆市中西医结合医院 黑龙江大庆 163515
摘要：目的 分析肝胆手术后并发胆漏的诊断和治疗效果。方法 选取2015年5月－2018年7月期间所在医院收治的82例肝胆手术患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，对术后并发胆漏情况进行分析，同时分析发病原因、诊断方法及治疗情况等。结果 本组82例患者中，12例（14．63%）患者术后并发胆漏，所有患者均通过影像学检查和临床表现确诊，通过多种方法治疗后，所有患者均在短时间内治愈，未出现继发感染及其他并发症。结论 肝胆手术易引发术后胆漏，发病原因比较复杂，为充分减少发病率，要做好预防性处理。针对已经合并胆漏的患者，要采取及时、有效、合理的救治方法，从而不断强化患者临床治疗有效率，降低胆漏对患者的影响。
关键词：肝胆手术后；并发胆漏；诊断；治疗效果
引言
胆漏是肝胆术后常见的严重并发症，程度较轻的患者可能不会出现全身症状，但程度较重的患者则可能有生命危险，需从胆漏的发生原因入手，进行有效的预防。本文分析肝胆术后并发胆漏的发生原因，并拟定有针对性的治疗措施，观察治疗结果，现报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料
选取82例肝胆手术患者进行分析，所选病患均满足肝胆疾病相关诊疗标准及手术操作指征，所选患者本人及家属对临床诊疗方法、注意事项知情，病例选取满足医学伦理委员会相关要求。本组患者中，男性42例，女性40例，年龄26～75岁，平均（51．25±3．63）岁。纳入签署治疗同意书及顺利完成手术治疗者，所有患者均通过影像学检查确定病情，将以下病例排除在外：（1）无法定监护人者；（2）妊娠及哺乳期妇女；（3）合并肝肾、心肺功能严重损伤者；（4）合并精神类严重疾病或其他内外科严重疾病者；（5）治疗依从性较差或多种原因导致中断治疗者；（6）术前评估结果显示存在严重治疗风险者。
1．2方法
1.2.1诊断
胆漏诊断主要根据手术史、引流管引流液性状、临床表现、腹部体征等，可结合腹部超声、腹部CT，MRCP，ERCP，PTCD造影等辅助检查。腹腔引流管引流出胆汁或超声引导下腹腔穿刺引流引出胆汁，在连续两次或更多次测量中，腹腔引流管或穿刺引流管引流液中胆红素浓度大于171umol/1（10mg/dl），即可诊断胆漏。腹部B超、CT检查可明确腹腔液体量，无创、简单方便，但无法判断漏口位置及大小。MRCP可采用重T2加权成像使静止或缓慢流动的液体呈高信号，实质性器官呈低信号，通过脂肪抑制技术对脂肪进行抑制，快速流动的血液，由于流空现象其影像表现为低信号，无需造影剂可清晰显示胆管系统的结构。ERCP可行内镜下胆管直接造影，能清楚地显示胆道系统，根据造影剂溢漏的情况还可判定胆漏的部位及胆漏严重程度，除此之外可以进行胆管支架置入，集检查与治疗于一体。PTCD引流管造影前提是胆管己穿刺，通过引流管注入造影剂行胆管成像，可根据造影剂外漏情况判断胆漏位置及漏口大小。对胆漏进行定义能有效地识别临床相关的胆漏，从而对其进行严格的处理，减少未确认胆漏的漏诊风险。发生胆漏，患者的症状常表现为右上腹胀痛，甚至全腹疼痛，和/或伴有发热，恶心、呕吐，腹部查体有局限性腹膜炎、或弥漫性腹膜炎，部分患者伴有皮肤巩膜黄染。实验室检查可有异常，可指导临床治疗，和预后评估。
1.2.2治疗
目前多数研究报道表明，腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胆总管探查取石术、胆肠吻合术、肝脏切除术，其术后胆漏内镜治疗和超声引导穿刺治疗安全、有效[。内镜技术不仅仅应用于胆漏检查，更给予棘手的胆漏治疗提供了新的机遇，内镜下鼻胆管引流术（ENBD），胆道括约肌切开术（EST）、ERCP支架置入术，其操作简单创伤小，且疗效显著。ERCP可造影确定胆道漏口，同时可以解除胆道下端残余结石，解除梗阻，合并胆道狭窄可行球囊扩张和放置支架，既解除梗阻又可堵漏。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆ENBD可降低胆道内压、胆汁可从鼻胆管负压引出，明显减少胆汁漏口外溢及腹腔积聚，促使漏口愈合，缓解胆源性腹膜炎症状；其引流的部位可根据具体情况而定，肝外胆管漏则将鼻胆管置于引流胆系较为丰富的一侧远端肝内胆管，肝内胆管漏则将鼻胆管置于接近漏口的胆管内，可动态观察引流情况，可多次行鼻胆管造影观察漏口闭合情况，不必再次行内镜检查，可明显缩短胆漏持续时间，在大多数情况下均能达到堵漏的目的。超声引导腹腔穿刺引流，最为直接，可直接引流漏入腹腔的胆汁，减少胆汁的积聚，解除了无腹腔引流的困境，控制胆源性腹膜炎的进展。经皮肝胆管穿刺引流（PTCD）技术分为单纯外引流术和内引流术，常用于缓解急性胆道梗阻性胆汁郁积、操作简便、安全、微创；其次，治疗外科手术或内镜治疗失败后的胆漏患者胆漏安全且创伤小。但是PTCD治疗对于医师操作水平具有较高要求，且对于肝内胆管较细的穿刺困难较大。对于合并急性弥漫性腹膜炎、ERCP发现肝胆管横断性损伤、胆总管破口>1.Scm者，保守治疗无效，均需二次剖腹探查，根据术中探查情况，行漏口修补、T管胆管引流、胆肠吻合等。
1.3统计学分析
应用SPSSV22统计软件进行统计学分析，数值以均数士标准差CMean士SD）表示。对计数资料采用才检验进行分析统计学差异；对计量资料进行t检验分析统计学差异。以P<0.05为差异具有统计学意义，P<0.01为差异具有显著统计学意义。
2结果
2．1胆漏发生情况分析
本组82例患者中，共12例患者术后并发胆漏，胆漏发生率为14．63%。其中，拔除T管后胆漏7例，放置T管早期胆漏1例，吻合口胆漏2例，胆囊切除术后胆漏2例。
2．2诊断情况分析
对本组82例患者术后情况进行详细观察，12例并发胆漏患者均通过影像学检查和临床表现确诊，去漏诊和误诊现象发生，且及时采用对症治疗方法进行相应处理。
2．3治疗情况分析
通过多种方法治疗后，所有患者均在短时间内治愈，治疗时间10～34d，平均（15．52±2．47）d，其中治疗时间＜10d的4例、10～＜20d的5例、20～＜30d的2例、≥30d的1例。本组患者中，无转院治疗情况，且均在完成治疗后出院，未出现继发感染及其他并发症，患者预后状况良好。
3讨论
观察发生胆漏的患者，因操作原因引起的胆漏也多，t管横臂中间部的切除部分占17.86%，t管大小不适，柔软性为10.71%，t管周围的总胆管壁缝合过度，t管壁错误缝合3.57%，拔除t管发现在有抵抗的情况下无理地拔出的话，没有伸缩性和现在的模型性的癔孔变为14.29%，注意操作对于胆漏的预防很重要。最后，患者自身的要因也会导致术后胆漏的发生。因此，预防胆漏的效果与术前健康教育内容和患者的身体状况管理有关。胆漏应主要以预防为主，从术前、术中、术后三个环节减少术后胆漏的发生，术前先行炎症，术中尽量规范各种操作，减少手术原因引起的胆漏。术后必须立即进行t管的解体，按照规范的顺序操作，确保引流管的顺畅性。患者发生胆漏的情况下，应该根据情况进行适当的治疗，程度轻的患者可以采用保守的治疗，但是对严重的患者实施手术治疗，不可能产生严重的结果。
结束语
综上，肝胆手术并发胆漏，原因复杂，及时做好诊断和治疗，保证引流充分，减少不必要的二次手术，是患者预后的关键。
参考文献：
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论文作者:孙国
论文发表刊物:《健康世界》2019年11期
论文发表时间:2019/9/30
标签：患者论文; 胆管论文; 肝胆论文; 术后论文; 造影论文; 腹腔论文; 胆道论文; 《健康世界》2019年11期论文;