·论著·
刑事案件精神病鉴定的诊断与既往精神病诊断的一致性
刘伟，唐玉冰，刘小林
摘要: 目的 ：探讨刑事案件中司法精神病鉴定的诊断(简称鉴定诊断)与既往精神病诊断(简称既往诊断)的一致性，从人口学特征、病史资料的角度分析相关影响因素。方法 ：本研究为期限两年的纵向研究，于2016年1月至2017年12月连续纳入既往有精神病诊断的刑事责任能力鉴定的案例173例，以两年观察期内鉴定诊断与既往诊断不一致作为结局事件，采用Cox回归模型的方法分析与诊断不一致相关的独立风险因素并计算各因素的风险比(HR)。结果 ：诊断一致组85例(49.1%)，诊断不一致组88例(50.9%)。两组在吸毒、前科、刑事责任能力上的差异有统计学意义(P <0.01)。鉴定诊断与既往诊断的一致性较差(Kappa=0.372,P <0.001)。鉴定诊断以精神分裂症(25.4%)、精神活性物质所致精神障碍(24.9%)、人格障碍(22.5%)较多见。既往诊断以精神分裂症(52.0%)、心境障碍(22.5%)较多见。鉴定诊断与既往诊断的分布差异有统计学意义(Z =-3.325,P =0.001)。Cox回归分析显示，前科(HR=1.832,P =0.033)与吸毒史(HR=3.642,P <0.001)是预测诊断不一致的主要因素。结论 ：刑事案件精神病鉴定的诊断与既往精神病诊断常不一致；前科、吸毒史等病史资料的补充是两种诊断产生差异的主要因素。
关键词： 刑事案件； 精神病鉴定； 既往诊断
办案人员在办案过程中发现犯罪嫌疑人既往有或疑似有精神病，按照我国法律规定“为了查明案情，需要解决案件中某些专门性问题的时候，应当指派、聘请有专门知识的人进行鉴定”[1]。犯罪嫌疑人既往的精神病诊断不能直接作为一种意见证据被法律采纳，需按照司法程序和鉴定标准对犯罪嫌疑人进行司法精神病鉴定。临床诊断精神病所依据的资料主要来自家属和患者，但是司法鉴定要求有旁证来互相佐证以形成“证据链”[2]。旁证增加可信性，有来自单位、朋友、邻居、公安讯问笔录、监号、医院等途径的资料，其诊断依据较为充分翔实。总之，精神疾病司法鉴定必须以事实为依据[3]。在鉴定过程中，被鉴定人的既往精神病诊断对于鉴定诊断来说，属于旁证材料之一，仅具有一定的参考价值，两者的诊断结论不尽相同。目前国内学者对于两者一致性的看法分歧较大[4]。本文拟探讨在刑事案件的精神病鉴定中鉴定诊断与既往诊断的一致性，并从人口学特征和病史资料的角度分析相关的影响因素。
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1 对象和方法
1.1 对象
纳入2016年1月1日至2017年12月31日在武汉精神病医院司法鉴定所进行司法精神病鉴定的刑事案件中的犯罪嫌疑人。入组标准：①刑事案件已立案；②鉴定手续齐全；③鉴定委托事项为刑事责任能力鉴定。既往精神病诊断的相关病历材料由办案单位提供。犯罪嫌疑人既往的精神病诊断须已在三级甲等精神病专科医院确诊，且有相关病历资料可证实；④诊断名称要求符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)[5]或《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)[6]中精神疾病的诊断标准；⑤如既往先后有多种精神疾病诊断者，以距离鉴定时间最近的一次诊断为准。诊断一致是指既往精神病诊断与鉴定诊断完全相同，或与鉴定诊断主要诊断相同。诊断不一致是指既往精神病诊断与鉴定诊断完全不同，或与鉴定诊断主要诊断不同。共病者以第一诊断为主要诊断。排除标准：①既往有精神异常但未确诊；②无法提供相关病史资料证据；③既往无精神病；④复核鉴定的案件；⑤受害方的鉴定案件(如性防卫能力)；⑥民事行为能力鉴定案件；⑦服刑能力鉴定案件；⑧强制隔离戒毒能力鉴定案件；⑨相关手续材料不全，其他未立案者；⑩诊断不清的疑难复杂案例。脱落标准：在精神病鉴定过程中发现和查实，既往精神病诊断的病历资料为虚假病历者。
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1.2 方法
1.2.1 调查工具 采用自行设计的调查表，收集包括性别、年龄、职业、婚姻、受教育程度、前科、吸毒史、既往精神病的诊断、既往精神病诊断的时间(月)、鉴定的精神病诊断、精神病鉴定的时间(月)、刑事责任能力等资料。
以既往诊断与鉴定诊断的时间间隔为时间，以鉴定诊断与既往诊断不一致为事件，诊断一致和脱落为删失。将性别、年龄、职业、婚姻、受教育程度、前科、吸毒、案件性质、既往精神病诊断等因素纳入Cox回归分析，采用Enter全变量输入法。结果显示，前科(HR=1.832，P =0.033)与吸毒史(HR=3.642，P <0.001)是预测诊断不一致的危险因素。见表3。
当前精神疾病司法鉴定人除少数为法医外，大多为精神科临床医师，在精神鉴定工作中对被鉴定人精神状态的评定需要采用临床精神病学的理论、方法和技术[3]，参照的疾病诊断标准为ICD-10或CCMD-3，诊断的过程一般为：首先进行精神症状学评定，分析症状之间的联系，确定症状综合征；其次进一步结合完整的病史资料，特别是个人成长史、发病史、相关社会心理因素，进行分析归纳[8]；最终确定精神疾病的诊断。因此，无论鉴定诊断还是既往临床诊断均属于医学诊断的范畴，两者之间具有可比性。
2 结果
2.1 既往诊断与鉴定诊断的分布差异
共入组173例。既往诊断中多见的依次为：F2精神分裂症、分裂型障碍及妄想性障碍90例(52.0%)，F3心境障碍39例(22.5%)；鉴定诊断中多见的依次为：F2精神分裂症、分裂型障碍及妄想性障碍44例(25.4%)，F1精神活性物质所致的精神和行为障碍43例(24.9%)，F6成人人格与行为障碍39例(22.5%)。鉴定诊断与既往诊断的一致性较差(Kappa=0.372,P <0.001)。配对样本非参数检验显示，鉴定诊断与既往诊断的分布差异有统计学意义(Z =-3.325,P =0.001)。见表1。
表1 既往诊断与鉴定诊断的分布比较 (例数，%)
注：F0：器质性精神病；F1：使用精神活性物质所致的精神和行为障碍；F2：精神分裂症、分裂型障碍及妄想性障碍；F3：心境障碍；F4：神经症性、应激相关的及躯体形式障碍；F6：成人人格与行为障碍；F7精神发育迟滞。F5、F8、F9类疾病的例数均为0，故不列出
2.2 诊断一致组与诊断不一致组一般资料比较
本研究显示，在鉴定诊断和既往诊断中，精神分裂症仍然最多见，与以往的结果相同[9]。但是鉴定诊断与既往诊断的一致性较差(Kappa=0.372)，两者诊断一致率为49.1%，诊断分布差异有统计学意义(P =0.001)。从既往诊断来看，90例既往诊断精神分裂症的，其中有48例(53.3%)经鉴定后更改诊断，其中更改诊断为人格障碍(19例，21.1%)和精神活性物质所致精神障碍(19例，21.1%)的最多；39例既往诊断为心境障碍的，其中有25例(64.1%)经鉴定后更改诊断，同样以更改为人格障碍(11例，28.2%)和精神活性物质所致精神障碍(11例，28.2%)最多。以上说明，经鉴定后精神分裂症和心境障碍的诊断比例下降，人格障碍和精神活性物质所致精神障碍的诊断比例明显上升，与国外报道[10]一致。从鉴定诊断来看，39例鉴定诊断为人格障碍的，其中38例(97.4%)既往未诊断出人格障碍；43例鉴定诊断精神活性物质所致精神障碍的，其中33例(76.7%)既往未诊断出精神活性物质所致精神障碍。这说明既往诊断人格障碍、精神活性物质所致精神障碍较少，但在司法精神病鉴定时诊断较多。
表2 两组一般资料比较(例数，
注：**P <0.01,***P <0.001
2.3 Cox回归分析
1.2.2 调查方法 按连续入组方式，将符合标准的案例纳入本研究。由具有司法鉴定人资质、经年度司法鉴定培训考核合格后的4名精神科医师执行，分为A/B两组，每组固定由两名鉴定医师组成，鉴定医学诊断及结论由医师讨论后确定。在受理刑事案件精神鉴定的委托确认后，由1名专门负责安排鉴定的人员按简单随机方法，将鉴定分配给其中一组开展鉴定。鉴定时要求技术操作规范，使用开放式的精神检查[7]，避免诱导性提问，公式化。两个鉴定组对5个样本诊断及结论的Kappa值达0.91。
许多学生能说出“膜的主要成份是磷脂和蛋白质”，但对于不同的细胞功能与其膜上载体、糖蛋白特点没能建立起联系，知识是点状，碎片化的，缺乏系统观。
表3 Cox回归分析
注：(模型χ2=63.020，df =26，P <0.001)
3 讨论
1.2.3 统计学方法 采用Epidata建立数据库，进行双录入核查并校正，导入SPSS 22.0统计软件。采用t 检验、卡方检验、一致性检验、非参数检验(Wilcoxon)及Cox回归分析。采用双侧检验水准α=0.05，P <0.05为差异有统计学意义。
诊断一致组85例(49.1%)，诊断不一致组88例(50.9%)，两组吸毒(P =0.001)、前科(P =0.000)、刑事责任能力(P =0.000)比较差异有统计学意义。见表2。
引起两者差异的原因之一是与两种诊断对象的背景、思维模式不同有关[11]。临床医师常规假设就诊者就是患者，对就诊者犯罪、吸毒的情况事先不知情，需要医师主动询问；而在鉴定诊断时，被鉴定人系犯罪嫌疑人、吸毒人员的背景信息明确，不需询问。临床医师从“诊断服务于治疗”的理念出发，诊断顺序从器质性精神病、精神分裂症、心境障碍开始，由重到轻，依次排除，即“有病推定”的思维模式[2]；而在鉴定诊断时，司法鉴定人常规假设被鉴定人是正常人，即“无病推定”的思维模式[3]，依据被鉴定人的人格责任和作案动机[12]，诊断顺序由轻到重。因为被鉴定人的社会功能水平接近于“无病”的人格障碍和精神活性物质所致精神障碍者，即使诊断有精神疾病，也要负完全责任能力[13]。“有病并非无罪”[14]体现了“鉴定服务于法律”的理念，使司法鉴定的合法性、科学性、独立性能够为公众理解和接受。
其二是既往就诊过程中患者或其家属出于保护个人隐私的角度，刻意隐瞒犯罪前科、吸毒等有关信息，仅向临床医生描述自己最希望得到帮助解决的问题，比如抑郁症常见的心情不好，反复自残自杀等，在情绪不稳型人格障碍(包括冲动型、边缘型人格障碍)中也很常见[15-16]，若不结合患者个人成长史及犯罪前科史，仅从症状上很难进行鉴别；又如，吸毒所致的幻觉、超价观念或妄想，医生如未能获取患者吸毒的信息，也容易与精神分裂症混淆。在司法鉴定工作中，吸毒、前科等证据由办案机关直接提供给司法鉴定人。被鉴定人吸毒后有尿检阳性的报告，或有强制隔离戒毒决定书，证据确凿；或被鉴定人系惯犯，前科累累，有法院刑事判决书，被鉴定人无从隐瞒，故司法鉴定人在鉴定诊断人格障碍和精神活性物质所致精神障碍时不会有太多疑问，说明证据在司法精神病学鉴定中具有重要作用[17]。
1.在我国经济发展日益成熟的今天，特别是我国参与国际贸易活动且不断深化之后，知识经济作为一种大的国际环境，已然发展成为当前企业在构建现代化经济体系时所需要的重要资源。那些掌握了知识经济的企业，在国际市场上占据了领头地位。这些企业只需要向其他企业出口知识或者专利，就能获取高额收益，而那些使用这些知识资源的企业，也仅仅是在挣份辛苦钱。不仅如此，在未来，随着信息化、智能化的进一步成熟，知识在未来社会发展过程中的地位将会更加牢固，有了知识技术优势的企业，将会更有优势。而那些知识信息严重匮乏的企业，将更加难以生存。
迄今为止绝大部分精神疾病的原因未明。在诊断上尚缺乏特异性的生物学指标[18]，分类的基轴仍主要依据症状表现[19]。因此，客观的病史资料的采集、证据的收集对于形成相对客观准确的精神病诊断尤为重要。本研究不足之处在于样本来自于一家鉴定机构，未考虑到诊断者精神检查水平的差别，被诊断者的合作程度等，有待于细化。
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Consistency between the diagnosis of forensic psychiatry and the past psychiatric diagnosis in criminal cases
LIU Wei ，TANG Yu -bing ,LIU Xiao -lin .
Institute of Forensic Expertise ,Wuhan Psychiatric Hospital ,Wuhan 430022,China
Abstract ：Objective ： To explore the consistency between the diagnosis of forensic psychiatric expertise (abbreviated as forensic diagnosis) and previous psychiatric diagnosis (abbreviated as previous diagnosis) in criminal cases,and analyze related influencing factors from demographic characteristics and medical history data. Method ：This study is a 2-year longitudinal study.From January 2016 to December 2017,173 consecutive cases of criminal liability capacity assessment with previous diagnostics were enrolled.In the 2-year observational period,the forensic diagnosis was compared with the previous diagnosis.Cox regression model was used to analyze the independent risk factors associated with the diagnosis inconsistency,and the hazard ratio (HR) of each factor was calculated. Results ：There were 85 cases (49.1%) in the same diagnosis group and 88 cases(50.9%) in the inconsistent diagnosis group.There were significant differences in drug abuse,criminal record and criminal responsibility ability between the two groups (P <0.01).The consistency between forensic diagnosis and previous diagnosis was poor (P <0.001).Schizophrenia (25.4%),psychoactive substances (24.9%) and personality disorders (22.5%) were the most common diagnoses in the forensic diagnosis.Schizophrenia (52.0%) and mood disorder (22.5%) were more diagnosed in the previous diagnosis.The distribution difference between forensic diagnosis and previous diagnosis was statistically significant (Z =-3.325,P =0.001).Cox regression analysis showed that criminal record (HR=1.832,P =0.033) and drug abuse history (HR=3.642,P <0.001) were the main factors of inconsistent diagnosis. Conclusion ：The diagnosis of forensic psychiatry is often inconsistent with previous psychiatric diagnosis.The supplement of material evidence such as criminal record and drug abuse history is the main factor of the difference between the two diagnoses.
Key words ： criminal cases; forensic psychiatry; previous diagnosis
中图分类号: R749
文献标识码: A
文章编号: 1005-3220(2019)03-0171-04
作者单位：430022 武汉市精神卫生中心
通信作者： 刘伟，E-Mail：whpsych@163.com
(收稿日期： 2018-08-17 修回日期：2019-01-23)
标签：刑事案件论文; 精神病鉴定论文; 既往诊断论文; 武汉市精神卫生中心论文;