初文凯（黑龙江省伊春市乌马河林业局职工医院 黑龙江 伊春 １５３０１１）
【中图分类号】Ｒ８１４．４【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０４１５－０１【摘要】目的探讨早期诊断骨梗死的影像学方法。方法笔者通过一例典型骨梗死的影像学资料中，在传统影像学方法（Ｘ光检查和ＣＴ检查）并无异常的情况下，由ＭＲＩ确诊早期骨坏死的例子。结论作为临床少见病，骨梗死早期病情隐蔽，不易发现，在临床症状出现后，应用ＭＲＩ图像辅助Ｘ光和ＣＴ进行综合分析诊断。
【关键词】骨梗死，早期，影像学
骨梗死（ｂｏｎｅｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ）为发生于骨干和干骺端的骨细胞因缺血而引起的骨组织坏死。由于四肢长管状骨的骨髓腔内营养血管细小且分支稀少，局部骨髓组织功血障碍发生的早期在Ｘ射线和ＣＴ影像上通常无异常表现。随着医学影像学的快速发展，ＭＲＩ成为诊断早期骨梗死的重要依据。本文中，将对一例典型的非潜水性骨梗死进行报道，并对骨梗死相关病因、病理及影像学特点进行总结，为进一步提高对骨梗死早期诊断提供条件。１资料与方法１．１一般资料 ４５岁男性患者，右膝曾于一年前被诊断有软组织肿瘤。患者于２０１４年３月７日因肿瘤增生来院就诊。该患者长期接受糖尿病相关治疗且其家族病史不明。１．２临床表现 入院后，经生理学触诊检查发现，有一弹性坚实皮下肿块位于右髌骨下侧。肿块处和大腿远端并无压痛感。右关节活动未受影响且关节内并无积液。遂行双膝关节Ｘ线及ＭＲＩ检查。２结果２．１影像学分析Ｘ线检查：双膝关节关节面等宽，光滑，骨质未呈现异常（图１）。ＭＲＩ提示：双膝关节面光整，关节间隙存在，双膝关节内、外侧半月板显示清晰，无异常。双膝关节前后交叉韧带走形规则，信号均匀，内外侧副韧带形态规整，走形连续，未见明显异常信号。双膝关节腔内可见长Ｔ１、长Ｔ２信号。
股骨、胫骨可见斑片状长Ｔ１、长Ｔ２信号。
图１右膝平片。双膝关节关节面等宽，光滑，骨质未呈现异常。２．２综合诊断实验室化验结果显示肝功能不全（ＡＬＰ，６６０ＩＵ／Ｌ；ＡＳＴ，４７ＩＵ／Ｌ；ＡＬＴ，４０ＩＵ／Ｌ）以及糖尿病（葡萄糖，２００ｍｇ／ｄＬ；ＨｂＡ１ｃ，７．２％）。肿块Ｘ光和ＣＴ图像没有明显异常。ＭＲＩ显示有一混合的信号和低信号强度区域被，在经过与周围黄骨髓强度相比之后，初步认定为异构病变。在Ｔ１加权图像中可明显看出，该异构病被股骨远端髓腔形成的低信号环包围。Ｔ２加权图像显示病变边缘出现信号加强；在钆增强Ｔ１加权图像中，病变边缘信号强度增强而中心腔体信号强度仍保持不变（图２）。扫遍闪烁图显示，远端股骨的病变区域出现强吸收（图３）。为确定病理，进行开放的活检的股骨膝关节软组织肿瘤切除术。
活检结果表明，股骨皮质整体正常，未见明显脓肿，在骨髓中未见肿瘤。疏松骨质呈现为浅褐色而不是正常的黄骨髓。病理组织学检查显示的病变组成为坏死骨和骨髓脂肪。坏死骨周围围绕着丰富的细胞浸润和变化的向成骨细胞，且病变组织中可见被取代的正常骨组织。病理诊断为骨梗死。３讨论３．１病因和发病机制术语骨坏死从字面上翻译过来就是＂死骨＂，用来形容因缺血而骨内发生的病理和影像学变化。缺血性坏死常运用于骨干或干骺端的骨及骨髓细胞结构在无感染缺血后发生的骨干或干骺端的骨及骨髓细胞结构变化，因此，通常称为＂无菌＂缺血＂坏死（ＡＶＮ）。位于干骺端的骨坏死和骨干习惯上被称为“骨梗死”。但由于缺乏对此术语的统一解释和界定，在文献中，这一术语的使用相当宽泛。由动脉阻塞引起的髓骨梗死，通常在初期并无症状，不易通过Ｘ射线照相或骨扫描在早期及时发现。在骨梗死和缺血性坏死，高危人群主要包括系统性红斑狼疮和镰状细胞病患者。另外由于原发疾病并发症或化疗和皮质类固醇激素治疗副作用，高雪氏病、糖尿病、骨髓增生性疾病和肾移植的患者也有高患病风险。除此以外，研究表明，过度饮酒也可能引起骨梗死的发生。通常骨梗死发生在在下段股骨和上段胫骨。骨梗死病变通常由于四肢长管状骨中的骨髓腔内营养性血管痉挛变细减少，在坚硬骨皮质变压力下，导致局部骨髓的血液供应障碍，髓腔内造血干细胞及骨组织细胞由于缺血而发生坏死。
梗死依据其病理变化可分成２个主要阶段：第一阶段是以骨组织细胞坏死为主的骨组织死亡阶段，为早期骨梗死。此时在Ｘ线以及ＣＴ上通常无法清晰观察到，主要由于在此阶段骨小梁的结构并未被破坏，只是骨髓组织细胞和骨小梁组织不断坏死。在此阶段，ＭＲＩ是病变早期诊断的最有效手段。直至晚期时骨坏死区域周边新生血管的肉芽缓慢的纤维化、骨化及钙化。此时ＣＴ的通常表现为长骨端高亮孤立、图像中有分散的或排列成串的锐利边缘，此时骨质质地均匀且疏松。ＭＲＩ表现：初期病灶中心呈均匀或不均匀的短Ｔ１信号带，且边缘常伴有呈迂曲的长Ｔ１信号带。同时Ｔ２ＷＩ分层明显：内层呈高信号带，反映充血水肿和肉芽组织；外层为低信号硬化带。晚期病灶呈地图板块状，有相互融合趋势，且病灶周边常伴有小的不典型病灶。
简而言之，作为临床少见病，骨梗死早期病情隐蔽，不易发现，在临床症状出现后，常用ＭＲＩ图像辅助Ｘ光和ＣＴ进行诊断。对于这种难以在初期发现确诊的疾病，在临床工作中要予以重视，加强研究，尽量做到及早诊断治疗，为广大患者减轻痛苦。
参考文献［１］刘玉启．骨梗死的诊断与影像学表现［Ｊ］．中国中医药现代远程教育，２０１１， ０４：１０７．［２］李秋莉，乔聚义，席彬，刘艳．骨梗死的影像学表现［Ｊ］．中国社区医师，２０１４， ３３：１２６＋１２８．［３］姚强．骨梗死的Ｘ线、ＣＴ及ＭＲＩ的诊断价值比较［Ｊ］．西部医学，２０１４，０４： ５１５．５１７．
论文作者:初文凯
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/17
标签：骨髓论文; 关节论文; 信号论文; 股骨论文; 影像论文; 病理论文; 双膝论文; 《健康必读》2015年第7期供稿论文;