合理调整养老机构的功能结构，本文主要内容关键词为：结构论文,功能论文,机构论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
随着我国人口老龄化和老年人口高龄化进程的加快，各级政府和社会各界在强调生活不能自理老人尽可能居家养老，充分发挥家庭照料和社区上门照料服务的同时，对增加养老机构的床位数量和提高养老机构服务质量也愈来愈重视。现在，除了各级政府加大了新建和改扩建养老机构的投入，海内外热心于社会公益事业的个人和团体投资新建养老机构外，一些房地产开发商已经或正准备把空置的商品房改建为养老机构或投资新建养老机构，有些地方也已经或正准备把多余的托儿所、小学校舍改建成养老机构，有些经济效益滑坡、甚至严重亏损企业还考虑将旧厂房改建成养老机构。特别是在2000年4 月国务院办公厅转发民政部等11 个部门联合制定的《关于加快实现社会福利社会化的意见书》，明确规定了一系列包括对社会办养老机构在内的社会福利事业的扶持优惠政策后，预计在近几年内我国各类养老机构将会有较快的发展。在这种情况下，笔者感到迫切需要高度重视研究并合理调整养老机构的功能结构，加强正确的宏观指导和调控，减少乃至避免发展的盲目性。
养老机构的功能分类及其意义
养老机构的功能分类，是指根据每个养老机构的收养老人所需帮助和照料的程度，对其照料功能进行科学分类。在美国，根据养老机构的不同功能将其分成三类：第一类为技术护理照顾型养老机构，主要收养需要24小时精心医疗照顾但又不需要医院所提供的经常性医疗服务的老人；第二类为中级护理照顾型养老机构，主要收养没有严重疾病，需要24小时监护和护理但又不需要技术护理照顾的老人；第三类为一般照顾型养老机构，主要收养需要提供膳舍和个人帮助但不需要医疗服务及24小时生活护理服务的老人。（注：莱·安妮·贝斯弗拉格：《美国的老人照顾体系》，《'99 上海老年人照顾体系国际研讨会大会论文提要汇编》，1999年。）在香港，1994年制定的《安老院规例》根据养老机构的不同功能也将其分成三类：第一类为“高度照顾安老院”，主要收养“体弱而且身体机能消失或减退，以至在日常起居方面需要专人照顾料理，但不需要高度专业的医疗或护理”的年满60岁的老人；第二类为“中度照顾安老院”，主要收养“有能力保持个人卫生，但在处理有关清洁、烹饪、洗衣、购物的家居工作及其他家务方面，有一定程度的困难”的年满60岁的老人；第三类为“低度照顾安老院”，主要收养“有能力保持个人卫生，也有能力处理有关清洁、烹饪、洗衣、购物的家居工作及其他事务”的年满60岁的老人。至于那些“需要高度的专业医疗”或“护理”的老人，则属于附设在医院内的“疗养院”收养的对象。香港社会福利署安老院牌照事务处在1995年4 月制定的《安老院实务守则》中又对“混合式安老院”的分类作了具体规定。所谓“混合式安老院”，是指那些“为其住客提供超过一类照顾”的安老院。在划分混合式安老院的种类时，“应采用按宿位数目较多的一类服务划分的方法”。如果在一个安老院内两类床位数目相同，“则该院舍将依提供较高度照顾的一种服务分类”；如果在一个安老院内同时提供三类服务，则“可将中度照顾宿位加低度照顾宿位的总数和高度照顾宿位的数目互相比较，并按占较多宿位数目的服务划分为高度照顾安老院或中度照顾安老院”。（注：香港社会福利署：《安老院实务守则》， 香港：政府印务局，1995年。）
国外及香港之所以要评估界定每个养老机构的功能属于哪一类，主要目的是便于政府主管部门依法对养老机构进行有效监管，“确保住客的利益获得保障”。因为不同功能的养老机构在硬件的配备、工作人员的配置、医疗设备及物资（如步行辅助器、轮椅、便椅）等要求上是不一样的。比如，日本厚生省规定养护老人院与特别养护老人院必须配备的设施有所不同：养护老人院必须配备“集会室”，而特别养护老人院则不需配备“集会室”，但又必须配备“护士室”、“功能恢复训练室”、“看护材料室”；在每一居室收养的人员及人均居住面积上，养护老人院“原则上不超过4人”， “被收容者人均居住面积（贮藏设施除外）应在3.3平方米以上”，而特别养护老人院“原则上在8人以下”、“被收容者人均居住面积（贮藏设施除外）应在4.95平方米以上”；在浴室与厕所的设施上，特别养护老人院“除一般浴缸外，要设立适当的特别浴缸，以便于需要看护者入浴”，“被看护者用厕所，要设立电铃或相应的呼叫设备，同时要适于身体残疾者使用。”（注：日本厚生省令第33号：《修改关于养护老人院及特别养护老人院的设备与经营的标准》，1984年。）香港的《安老院实务守则》规定，低度照顾安老院不需要雇用护理员、保健员、护士；中度照顾安老院不需要雇用护理员，但需雇用保健员或护士；高度照顾安老院则必须雇用护理员、保健员或护士。而且不同类别的安老院，按收养人数配置的保健员或护士人数也不一样。此外，还规定“高度照顾安老院及中度照顾安老院”“在下午6 时至上午7时的期间，须有2名员工当值”（即值夜班），“该2 名员工可以是主管、助理员、护理员、保健员或护士”。
从目前我国养老机构的功能来看，除属于卫生部门主管的老年护理医院（也称老年护理院）与民政部门主管的老年公寓在收养的老人需照料程度上有明显差别外，一般的社会福利院、敬老院均未进行功能定位，其收养的老人涵盖从基本生活能自理的一直到长期卧床不起、甚至需要“临终关怀”的。这些养老机构只是在机构内部按收养老人需照料程度的不同，分成专门护理、一级护理、二级护理、三级护理等几类，实行分部或分区管理，尚无专门收养需专门护理和一级护理的养老机构。
借鉴海外经验，并考虑到现阶段我国民政部门拟定的有关收养人员分级护理标准及分级护理提供服务项目和内容等规章，我们建议，未来我国的养老机构不论其院名有何不同，不论其所有制性质有何差别，均可按主要收养老人需要照料的级别不同分为三类：（1 ）重度护理养老院，以需要一级护理与专门护理的老人为收养对象的养老院；（2 ）中度护理养老院， 以需要二级护理的老人为收养对象的养老院；（3）轻度护理养老院， 以需要三级护理或不需要护理的老人为收养对象的养老院。在21世纪初，国家民政部社会福利司应尽快进行调查研究和试点，拟定这三类养老机构在设施、工作人员配置等方面不同要求的规章，各养老机构应根据本单位的实际条件及收养老人情况向政府主管部门申报养老院类别，经主管部门评估审核合格后，发给养老院类别证书。对于那些类似香港“混合式安老院”的养老机构，其具体分类可参照香港《安老院实务守则》规定的原则处理，也可对这些混合式养老院内部的各部或各区功能进行定位，核定“重度护理部”、“中度护理部”、“轻度护理部”的床位数，并按不同的设施、工作人员配置等要求具体落实。如果今后某个单一型养老机构要改变其功能类别或某个混合式养老机构要改变其不同功能的床位数比例，应重新向政府部门提出申请，接受评估审核。
逐步提高收养需重度护理老人的比重
鉴于目前我国尚未将社会福利院、敬老院按功能进行分类，同时又缺乏各类养老机构所设置的不同功能床位数的全国性调查统计资料，因此，我们只能通过个别地区收住老人护理级别的比例，大致估计我国养老机构的功能结构现状。据上海市民政福利事业管理处 1999 年对全市4000位养老机构收养老人（包括少量成年智残对象）的基本情况进行的抽样调查，属于专门护理的老人占19%，一级护理的老人占29%，二级护理的老人占23%，三级护理的老人占29%，（注：上海市民政福利事业管理处：《上海市民政福利事业发展报告书》（1999）。）也就是说收养需重度护理的老人数占收养老人总数的48%。考虑到上海市的城市社会孤老和农村“五保”老人比重较低，在近年来又开始注意了加快发展收养卧床不起老人的床位、适当控制老年公寓的发展等因素，笔者估计目前我国大部分地区各类养老机构收养老人总数中属于需重度护理（包括专门护理和一级护理）的老人约占40%左右。
我们认为，有些老人虽然基本生活能自理，但由于家中住房条件较差、无子女或与子女相处不太融洽，希望入住养老机构，对此理应受到热情欢迎；只要当地老人需要，老年公寓也应有所发展。然而在我国经济发展水平还较低，明显滞后于老龄化的情况下，应考虑把有限的资源用于老人及其家属最急需解决的照料困难上。根据国内一些地区的调查，老人及其家属在照料上最需要社会帮助的阶段，是当老人长期卧床不起或精神严重衰退，需要提供全天候的基本生活照料的时候。现在我国一些服务质量较好的养老机构，床位最紧张的也是收养这些需重度护理老人的类型。老人家属在登记床位后往往要等候很长的一段时期，才能把老人送进养老机构入住。而且这类床位的空缺取决于已入住养老机构老人的去世，因此等候时间究竟有多长又是一个“未知数”。在香港，截止到2000年1月1日，在主要受政府资助并由非营利的非政府组织管理的系统中，护理安老院床位总数已有8992张，比安老院床位总数7098张要多近2000张，如果再加上疗养院和护养院的床位2833张，将超过近5000张，（注：关锐煊、庄明莲：《香港安老服务政策研究》，2000年。）但是护理安老院和疗养院、护养院的床位仍然严重供不应求，不少符合收养条件的老人常常在登记后要等2年左右才能入住。在我国， 鼓励家庭照料，大力发展社区上门照料服务， 主要目的是为了解决面广量大的基本生活部分不能自理的需轻度和中度护理老人的照料问题，尽可能让这些老人居家养老；至于需要全天候给予基本生活照料的重度护理老人，依靠社区上门照料服务或雇民间钟点保姆是难以满足其需求的，如果要请全天上门服务的家政员或雇民间全天保姆来照料老人，不仅费用昂贵，而且与老人不住在一起的家属还会有所顾虑。因此，在21世纪上半叶我国应重点发展收养需重度护理老人的机构及其床位，提高这类床位在我国及各地养老机构床位总数中的比例，使之逐渐上升到70%左右。
如果在下个世纪初我国新建和改扩建养老机构时，忽视了上述的功能结构合理调整的话，很可能在二三十年后会出现类似20世纪后半叶荷兰的情况。荷兰政府在20世纪50年代末至70年代初曾作出决策，修建大批养老院，让老人们退体后不久就搬到那里，居住在一起，把自己的房屋腾出来给年轻一代居住。然而，由于那个时候建造的养老院是作为“住房设施”建造的，而不是作为“照料设施”建造的，所以随着20世纪70年代以来更多的年老体弱的老人入住养老院，原来入住养老院的第一代、第二代老人的身体状况也因年龄增高日益衰老，老年精神病患者增加，使入住养老院的老人越来越多地需要大量的护理照顾。在这种情况下，荷兰政府不得不花“几十亿几十亿”的钱将这些养老院改建成“照料设施”型建筑。荷兰的社会福利专家明确提出“历史的教训：五六十年代不应该建造那些‘养老院’，至少数目不应该那么多。如果我们当时就进行更大的努力建立起更完善的照料服务体系，我们应该可以节省很多很多钱。”（注：热内·方斯劳伊斯：《荷兰“照顾体系”的发展（1950—2000）》，《'99 上海老年人照顾体系国际研讨会大会论文提要汇编》，1999年。）
按“持续照顾”理念发展养老机构
“持续照顾”是20世纪90年代国际社会针对长期以来各种老年照料服务机构和项目相互分割，使得老年人在健康状况和生活自理能力逐步下降的过程中不断变更养老场所的状况而提出的新理念。它的含义是尽可能使需要不同程度照料的老年人能长期居住在熟悉的环境中，获得良好的照顾服务。在许多发达国家及一些经济发展水平较高的发展中国家或地区，长期以来把养老机构分成完全独立的一般养老院、需要特别生活护理的养老院和需要专业医疗护理并带有“临终关怀”性质的养老院，功能分得过细并互相独立，而且把养老机构与社区上门为老人服务又割裂开来，自成系统。这种照料老人的模式虽然对提高各类养老机构的专业化水平，确保服务质量，加强政府对养老机构的监督管理有利，但却增加了被照料老人的困难，往往使他们随着健康状况和生活自理能力的变化，不得不搬迁几次养老场所，办理几次登记入住手续，重新认识和熟悉周围的环境、建立亲密的人际关系。于是，近年来国际社会从“以人为本”的原则出发，根据大部分老年人，无论居住在家中或养老机构中，都希望在健康状况和自理能力变化时，依然可以在熟悉的环境中继续居住的愿望，提出了政府应制定鼓励及帮助老年人在其熟悉的居住环境中得到持续照顾的政策措施。
按照“持续照顾”的理念，我们认为，应在养老机构按功能进行分类的基础上，以尽可能使老年人减少搬迁养老场所的新思路来规划发展21世纪上半叶我国的养老机构。笔者建议，未来我国城乡的大多数社会福利院和敬老院在功能上应逐渐归并为两类：一类为复合型养老机构，类似香港的“混合式养老院”，其中设立“轻度护理部”、“中度护理部”、“重度护理部”，同时按规定配备相应的硬件与软件，分别收养基本生活自理能力程度不同的老人。在这类养老机构中，既可让入住时基本生活能自理的老人一直在某个机构内住到生活完全不能自理，直至需要“临终关怀”而最后去世，唯一需要他们变更的只是将床位及个人物品从这个养老机构的“轻度护理部”搬到“中度护理部”、“重度护理部”；也可直接收养基本生活严重不能自理或完全不能自理、需一级或专门护理的老人，让他们入住“重度护理部”。另一类为单一型的重度护理养老机构，收养基本生活严重或完全不能自理、需一级或专门护理，而家属及社区上门服务又无法给予良好的全天候照料的老人，让他们入住后一直住到需要“临终关怀”而最后去世。
近年来我国很多地区建立了一批老年公寓，现在不少地区还在规划新建老年公寓。我们认为，从老年公寓本身的功能定位来看，它应是收住基本生活能自理的老人，而且在一般情况下每个老人或老夫妇俩都有一室或一室一厅的独立房间。从某种意义上说，老人居住在老年公寓也是居家养老，他们在需要时可以接受社区上门照料服务或雇佣民间保姆，只不过与一般的居家养老不同之处在于它是老年人集中居住的场所，在一幢楼中往往设有许多老人分别居住的独立房间，并配备供居住老人共同使用的文化娱乐设施、康复设施、食堂、洗衣房等；而且这些老人又都属于“空巢家庭”，他们的子女及孙辈不住在老年公审中。在美国，许多老年公寓是为62岁以上，能自行走动，低收入或领取“老年津贴”的体健老人提供的居住活动场所。由于发达国家政府对低收入老人入住老年公寓有较多补助，因此，在这些国家中老年公寓的数量相对比较多。然而，我国的老年公审管理机构需要通过收取入住老人缴纳的购房或租房费等来自负盈亏，在一般情况下政府不给予其财政补助，所以，经济条件差的体健老人往往住不起老年公寓；另一方面，经济条件较好、本人又有较宽畅住房的体健老人一般又不愿住老年公寓；同时，当入住老年公寓的老人基本生活严重不能自理时，由于得不到像重度护理养老院那样的全天候照料，又不得不搬出老年公寓。据此，笔者认为，在21世纪上半叶我国的老年公寓需求量不会很大，不宜盲目发展。同时，按“持续照顾”的理念，建议在已经建成或今后新建的老年公寓中附设“护理部”，按需中度或重度护理的需求配备必要的硬件和软件，使那些入住老年公寓的老人在基本生活部分不能自理或严重不能自理时，仍能继续居住在老年公寓。
当前，我国各地都在制定《老年事业发展的“十五”计划和到2010年规划纲要》，我们希望在此类纲要中不仅要规定到2005、2010年时养老机构的床位总数及其占60岁及以上老人数的比例，而且能提出按功能划分的收养重度护理的老人床位数比例，并对新建和改扩建养老机构加强宏观指导和调控；希望民间人士在投资养老机构前，重视并搞好对新建养老机构的规模、功能及档次、区位的调查研究和论证，使21世纪上半叶我国养老机构按适当比例迅速、健康地发展。