1 上海中医药大学附属曙光医院 上海 201203；2上海中医药大学附属曙光医院 上海 201203
【关键词】大疱性表皮松解，药疹，护理
Key words Epidermolysis bullosa, drug eruption, nursing
【中图分类号】R473.75 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-05-480-01
大疱性表皮坏死松解型(blister epidermal necrolysis type，BENT)即药物引起的中毒性表皮坏死症。是药疹中最严重的一型，临床特点：①起病急，皮疹多于1-4d发病，皮疹累及全身；②皮疹开始为弥漫性鲜红色或紫红色斑片，迅速出现松弛性大疱，尼氏征阳性；③均伴发热，体温常在39-40℃，肝、肾、心、脑、胃肠等内脏器官常有不同程度受累；④病情重、预后较差，死亡率高。2015年12月我科发生1例药物过敏而导致该症的患者，经过悉心的治疗和护理，取得满意疗效，患者康复出院，现将护理体会作如下介绍。
1 病例介绍
1.1 一般资料
患者男性，81岁，因中上腹痛不适，诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，入院后予以全麻下腹腔镜下胆囊切除术，术后予以奥硝唑、罗氏芬抗炎；捷凝、巴曲亭止血；开顺化痰；耐信抑酸护胃；蔗糖铁纠正贫血；甲硫氨酸维B1、贝科能、潘南金等营养支持。补液后患者出现发热、寒战，初始患者背部、臀部、腹股沟区出现散在小丘疹，伴瘙痒，之后皮疹逐渐加重，周身出现小水疱，继而融合成片，疱壁松弛易破，皮肤片状脱落，露出鲜红色糜烂面。
1.2 实验室检查
白细胞7.80*106/L，中性粒细胞88.4%↑，血红蛋白89.0g/L↓，淋巴细胞12.1%↓，血小板241*109/L，红细胞4.89*1012/L，C-反应蛋白89.0mg/L↑。肝肾功能电解质：尿素氮5.30mmol/L，肌酐81.20umol/L，丙氨酸氨基转移酶47U/L，天门冬氨酸转氨酶44U/L；碱性磷酸酶78U/L，白蛋白34.2g/L↓；葡萄糖6.2mmol/L↑；钾4.1mmol/L，钠126.10mmol/L↓，氯91mmol/L↓。
1.3 治疗方法
立即停用致敏药物，给予大剂量糖皮质激素静滴或糖皮质激素联合人血丙种球蛋白冲击治疗，以后规则激素减量至停药，视病情加用抗生素，全身营养支持治疗，维持水、电解质、酸碱平衡［1］。该患者给予大剂量甲强龙（首剂400mg）加入5%的葡萄糖注射液中静脉滴注并每日递减，使用磷霉素控制感染，同时使用大剂量丙种球蛋白冲击治疗，白蛋白营养支持，使用激素情况下血糖波动较大，予以测手指血糖qid并予以记录，以调整胰岛素退泵的速度。
2 护理
2.1 护理环境
严格消毒隔离，将患者安排入住单人病房，病室保持清洁，由于正值冬季，室温23～25℃，使用暴露疗法时，相对提高室温，以患者不感到寒冷为宜，湿度50%～60%。使用空气净化器，24小时开机，保持空气流通，每日紫外线消毒房间，使用消毒液擦拭物表及拖地，该患者的物品均专人使用，不与其他患者交叉使用，患者更替的所有被服均打包专门送供应室高温消毒。控制探视人数，工作人员及家属进入病房时必须戴口罩，接触患者时需穿隔离衣，戴手套，进出病房快速洗手液洗手，做好手卫生。
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2.2 皮肤护理
2.2.1 暴露疗法
患者早期出现小皮疹，松解患者衣裤暴露皮疹处皮肤，用三角垫支撑皮肤，防止皮疹处过度受压，后期出现水疱及大面积的表皮剥脱现象，为了减少患者皮肤损伤，使用半圆柱形铁架（用无菌纱布将铁架包裹）置于病床上，接触患者处使用被套覆盖以保暖，将棉被置于铁架上，以免接触皮肤而过重受压及增加摩擦力。四人法每日2～3次更换床单。
2.2.2 皮肤清洁
每次换药时注意无菌原则，做各项操作时动作要轻柔，随时观察皮疹、水疱及皮损的范围，有无新生水疱，对于小水疱或渗液少的水疱，让其自然吸收，对于水疱大的经严格消毒后，用无菌注射器进行抽吸。患者早期，皮损范围面积较小，皮损处用碘伏或复方利凡诺溶液消毒，或用无菌纱布用利凡诺浸湿后予以湿敷。中期，患者用碘伏或利凡诺等消毒液消毒时均感到剧烈疼痛，换用等渗的生理盐水棉球进行消毒，每一部位均用微波烤灯进行照射以利于创面干燥结痂，表皮剥脱部位涂以2%莫匹罗星软膏抑制创面细菌生长，未剥脱处用软毛刷蘸取复方硼酸溶液擦拭，坏死表皮和痂皮等待自然脱落或用无菌剪刀剪去。晚期，用贝复剂喷涂创面，再用2%莫匹罗星软膏涂于2～3层无菌纱布上，覆盖于创面并自上而下，从一侧到另一侧进行包扎，换用单层1%氯霉素凡士林油纱布，用无菌剪刀剪成与创面相当大小覆盖于创面，再覆盖无菌干纱布6～8层后固定，根据渗出情况换药每天1～2次。换药期间，每2小时翻身拍背，后期鼓励患者坐位到床边活动过渡。
2.2.3 口腔、眼睛、外生殖器护理
①口腔护理:护理时仔细观察口腔黏膜情况，必要时留取分泌物送检。在护理时要先湿润口角，然后用吸管吸取生理盐水。擦拭口腔时动作一定要轻，防止擦拭后渗血不止［2］。每天用金口馨漱口液进行口腔护理，患者清醒状态下用吸管吸取金口馨溶液进行漱口。②眼部护理：致眼睑糜烂、渗出、分泌物多、粘连，患者由于疼痛、粘连，眼球不愿转动，促使球睑结膜粘连,眼裂变小。用生理盐水棉球轻轻擦拭分泌物，每2小时滴眼药水和眼药膏（抗生素眼药水和迪克罗眼药膏交替使用），晚上睡前使用金霉素眼药膏。③外生殖器护理：阴囊局部用生理盐水棉球擦洗后用无菌纱布托起阴茎保持干燥，防止摩擦，同时用烤灯照射。
2.2.4 静脉输液护理
采用静脉留置针，固定输液时勿用美敷或透明贴膜，防止表皮机械性损伤，以纱布代替，可用绷带固定，后期我们请麻醉科会诊，进行股静脉穿刺，每天做好穿刺部位消毒，避免牵拉等，保护好留置针。
2.2.5 病情观察
①监测患者生命体征，特别是体温血压的变化情况，体温表尽量置于表皮未破损处，由于创面渗出多、感染、激素应用，患者血压易波动。监测血压时注意袖带、听诊器消毒，测血压处如有创面，先垫无菌纱布，再缚袖带［3］。②药物不良反应观察：皮质类固醇是目前治疗的最有效药物，应尽量做到及时治疗，足量控制，正确减量。在工作中应加强对激素不良反应的观察：（1）血糖升高：定时监测血糖，遵医嘱于晚上临睡前及三餐前测患者指尖血糖并登记。（2）电解质紊乱：输注白蛋白、丙种球蛋白、血浆及复方氨基酸输入，以营养支持、维持水电解质平衡。准确记录24h出入量。（3）消化道应激性溃疡：注意观察患者大便颜色、性状及量［4］。③由于该患者为胆囊切除术患者，腹部留置负吸管一根，每天定时换药，用油纱布覆盖伤口周围皮肤黏膜，并同时观察患者伤口引流液的情况，防止继发性出血的发生。
2.2.6 心理支持
观察患者的疼痛情况，可与患者交流沟通，聊天读报等转移其注意力，限量安排家属有序进行探视，增加患者的求生意志，告知患者疾病的相关知识，增加战胜疾病的信心。
2.2.7 营养支持
患者由于大面积的皮损导致体液大量丢失，消耗增加，加之消化道黏膜受损、进食困难等因素，易引起营养不良、电解质紊乱等情况，会严重影响皮肤创面的愈合及并发症的预防和控制［2］。早期，予以患者禁食，留置鼻饲管，予以温百普力通过鼻饲管肠内营养。晚期，患者恢复饮食后，鼓励患者进食富含高蛋白、高维生素、高碳水化合物的无刺激性、易消化的食物。
2.2.8 出院指导
嘱患者定期随访，勿滥用药物，切忌再用致敏药物或疑似药物。告知患者行动宜缓慢，且动作轻柔，剪短指甲，勿随意抓搔皮肤，保持皮肤清洁，勿用刺激性的洗浴用品。穿干净的棉质内裤，多饮水，多吃菜。
参考文献
[1]罗小兰.重症药疹的护理体会［J］.西北国防医学杂志，2013,34（2）
[2]丁玲.重型药疹患者并发症的预防与护理［J］.现代实用医学，2006,18（5）
[3]丁晓云.大疱性表皮松解型药疹患者的护理［J］.临床护理杂志，2007,6（6）
[4]杨家珍，吴昕，陈颂卿.重症药疹15例的护理［J］.中国误诊学杂志，2010,10（29）
作者简介：
王煜：（1988.7～）上海中医药大学附属曙光医院，护师，上海中医药大学2015级护理学院研究生
陈雪华：（1981.12～）上海中医药大学附属曙光医院，护师
论文作者:王煜1, 陈雪华2
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第5期
论文发表时间:2016/8/12
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