四川广元旺苍县人民医院 外二科 628200
摘要： 目的 介绍强直性脊柱炎双侧全髋置换患者手术前后护理经验。方法 对1例严重强直性脊柱炎非同期双侧全髋置换患者术前心理护理，适应性训练，术后护理及康复锻炼，并发症的观察与干预进行回顾性分析。结果 患者术后髋关节疼痛明显缓解，关节活动度改善，无静脉血栓、髋关节脱位，感染等并发症。结论 强直性脊柱炎全髋置换手术的成功与术前心里护理及适应性训练，术后精心护理，系统正规的康复训练密切相关。
关键词：强直性脊柱炎；全髋置换；护理
强直性脊柱炎是一种以侵犯脊柱为主，累及全身多脏器的结缔组织疾病，常累及髋关节，出现各种畸形甚至纤维性或骨性强直。其病理特点是严重的髋关节屈曲畸形，多关节受累、脊柱畸形、髋关节骨性强直，骨质疏松[ 1]。其中髋关节损害为其致残的一个主要原因，据统计报道发病率为25%~50%，其中50%~90% 为双侧受累［2］。人工髋关节置换术是将病损的人体股骨头或股骨头和髋臼置换，以达到解除关节疼痛，保持和恢复关节活动度，维持关节稳定性，修复肢体长度，改善患者生活质量等目的[3][4]。
1. 临床资料
1.1 一般资料
患者阎某，男，30岁。2017年5月7日门诊以“强直性脊柱炎伴双侧髋关节炎”收入住院。专科查体：跛行，消瘦，营养不良。自动体位，颈、胸、腰脊柱强直，活动差。双髋疼痛，髋周肌肉萎缩，右髋关节僵硬，活动消失，左髋屈曲40°，外展、内收约10°，内外旋0°。双下肢肌力因关节无法活动无法准确检查。
1.2 治疗方法
病员因脊柱强直，张口困难无法经口腔进行气管插管。先后于5月17日和6月12日在纤支镜引导下经鼻腔插管全麻下安全的为病员进行了双侧全髋置换术。术后予以创腔引流及留置尿管护理，抗炎、止血、镇痛，吸氧，心电监测，预防静脉血栓形成，康复训练等对症处理。
1.3 结果
患者术后Bath强直性脊柱炎功能指数（BASHI）由术前的75降到术后的70，活动性指数（BASDAI）由术前的27降到术后12.5。无静脉血栓、髋关节脱位，感染等并发症。
2. 护理措施
2.1 心理护理
患者生活质量下降，疾病知识缺乏，加上对手术治疗的顾虑，容易出现焦虑、恐惧感，自卑、绝望心理。护士要根据患者的年龄、职业、文化程度针对性的做好其的心理疏导，讲解关节置换的有关知识，介绍同种疾病康复效果良好的患者来现身说法，以增加患者对手术的认识和信心。倡导尊重和关爱护理，寻求家庭与社会支持，护士要鼓励家属多陪伴患者，减少孤独感，使患者以最佳状态接受手术，密切配合，顺利度过围手术期，尽早康复。
2.2 术前护理
2.2.1 术前常规护理
完善术前检查，行皮肤、肠道准备，药物过敏实验，配血等。术前半小时使用抗生素。
2.2.2 身体状况的准备
术前治疗基础疾病，达到稳定状态，治疗感染性疾病包括隐匿性感染如龋齿，中耳炎，鼻窦炎等。
2.2.3 功能锻炼指导
指导双下肢肌肉的等长、等张训练，踝泵运动，屈膝、抬臀及呼吸功能训练等。
2.2.4 术前适应性训练
体位训练，从卧位到坐位，坐位到站位，站立到行走训练，助行器使用训练，床上排便练习，指导患者使用便盆时臀部抬起足够高度以保证稳妥，并避免患侧髋部过度移动[5]。
2.2.5 饮食指导
给予高蛋白，高热量，高维生素，易消化饮食，以增加抵抗力及修复能力，加快伤口愈合及身体康复[6]。
2.3 术后护理
2.3.1 密切观察患者意识、体温、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度变化。
2.3.2 患肢体位
术后患肢置于外展15°~30°中立位，两腿之间放置梯形枕，侧卧时两腿间放置软枕，防止患肢内收内旋，保持屈髋<90°。
2.3.3 观察伤口渗血及引流管情况。保持引流管通畅，防止受压、扭曲、堵塞，观察引流液的性质及量，并准确记录。注意观察腹股沟，髋部及大腿外侧有无肿胀，防止引流液集聚在创腔。
2.3.4 患肢肢端血循环的观察
密切观察患肢的感觉，活动和肢端皮温，肤色的情况，足背动脉搏动情况，如出现异常及时通知医生处理。
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2.3.5 疼痛管理
评估术后疼痛性质，时间，程度，观察患者面部表情，活动，睡眠，听取患者主诉，分散患者注意力，适当应用镇痛药或使用镇痛泵。
2.4 并发症的护理
2.4.1 脱位
观察双下肢是否等长，肢体有无内旋或外旋，局部有无疼痛及异物突出感，如有上诉现象则可能发生了脱位，立即通知医生复位。为了维持髋关节稳定性，避免脱位，可行患肢持续皮牵引，穿防旋鞋，加强巡视，防止内收、外旋等不正确体位。搬运患者及使用便盆时应将骨盆整个托起，切记屈髋动作。
2.4.2 肺部感染
术后6小时麻醉清醒可适当摇高床头20--30°，鼓励并指导患者做深呼吸，扩胸运动及双上肢的上举，主动咳嗽咳痰，痰液不易咳出时遵医嘱雾化吸入，或用物理方法帮助病员排痰。协助患者翻身时给予叩背，鼓励患者吹气球，或进行腹式呼吸训练，增加胸廓扩张度，改善肺功能，预防肺部感染发生。
2.4.3深静脉血栓形成
深静脉血栓为髋关节置换术后最常见的并发症，术后应予以积极预防，注意观察肢体有无肿胀，肢端皮肤颜色，温度，有无异常感觉，有无被动牵拉痛，有无胸闷气紧等肺栓塞表现。预防深静脉栓塞可于术后使用下肢静脉泵，穿弹力袜。加强主动功能锻炼，促进静脉回流。皮下注射低分子肝素钠。另外鼓励病员多饮水，降低血液的粘滞度。
2.4.4 血管和神经损伤
术后密切观察患肢的感觉，活动及肤色，皮温。如出现感觉减退，皮温及色泽异常及时通知医生处理。
2.4.5 切口感染
感染是髋关节置换术后最严重的并发症，发生率为0.5%~1%［4］。术后要密切观察切口有无红、肿、热、痛等局部感染症状。保持局部敷料清洁干燥，尽量缩短留置尿管时间。术后3天排除肺部感染的体温、白细胞及中性粒细胞升高，切口疼痛加剧，则要考虑切口感染。切口感染的治疗措施包括抗生素治疗，髋部切开清创引流，或全髋关节翻修术。
2.5 康复锻炼
主要以肌力、关节活动度和步态训练为主，目的是提高患者的生存质量和生活自理能力。整个锻炼的过程应遵循循序渐进的原则，不可急功近利，防止髋关节脱位。
第1阶段（术后第1~2天） 以肌肉静力收缩活动为主，麻醉消失后即开始嘱患者主动用力屈曲足趾，作股四头肌和腘绳肌，臀肌等的收缩练习。髌骨推移运动。
第2阶段（术后第3~5天） 以远端关节和邻近关节的抗阻力活动为主，如屈膝屈髋活动，髋关节的屈曲<90°，髋关节伸直、外展练习，抬臀及直腿抬高运动。
第3阶段（术后6天~3月） 以逐渐增加负荷的关节活动为主，指导患者从卧位到坐位、坐位到站位、站立到行走训练。上下楼梯拐杖行走训练，上楼梯时健侧先上，拐杖和患肢留在原阶。下楼梯时患肢和拐杖先下，健肢跟上。三个月后练习完全负重行走。
2.6 出院指导
2.6.1 休息
以平卧或半卧为主，侧卧时以30°~45°半侧为宜，两腿间放置软枕，避免屈髋>90°。遵循“三不”原则，即不交叉盘腿，不坐矮沙发，不屈膝而坐。
2.6.2日常活动指导
坐位时不要前倾，不弯腰拾物，不穿需要系带的鞋，如厕用坐式，不用蹲式。洗澡选择淋浴的方式。乘车时尽量身体后倾，保持屈髋<90°。避免增加关节负重，如体重增加，爬梯，跑步，跳跃等活动以维持假体的使用寿命。
2.6.3 功能活动指导
术后1~2个月使用助行器或双拐，第3个月开始使用单拐，3个月以后弃拐或使用手杖，逐渐增加负重。
2.6.4 复查，术后3月内每月复查一次，6月内每3月复查一次，半年以后每6月复查一次，门诊随访。如有患肢肿胀，肢体位置异常或感觉髋关节脱位，切口部位出现红，肿，热，痛等及时就医。
3.讨论
强直性脊柱炎双侧全髋置换的目的主要是解除病员的疼痛，恢复髋关节功能，改善和提高患者的生活质量。手术治疗的成功与精心护理息息相关，除了做好髋关节置换的一般护理外，术前应特别重视患者的心里护理及适应性训练，体位改变及功能锻炼指导，使患者以最佳的身心状态接受手术。术后科学、系统、正规的康复锻炼，并发症的观察与干预，详细的出院指导，家庭及社会支持系统的支持等护理措施的有效落实，解除了患者疼痛，促进了关节功能恢复，缩短了卧床及住院时间，减轻了家庭和社会的负担，明显改善了患者的生活质量。
参考文献：
[1]高志国.强直性脊柱炎全髋关节置换术的常见问题及处理[ J ] .中华骨科杂志，2000，20（12）：728-7.
[2]吴存德，外科护理学M］第５版人民卫生出版社，2002，1001 -1002.
[3]罗俊青.60例人工髋关节置换术的护理观察与分析[J].吉林医学，2012，3（9）：1971.
[4]黄人健 李秀华，外科护理学高级教程，北京，中华医学电子音像出版社，2016.5 .462.
[5]李由.人工髋关节置换术护理[J].中外健康文摘，2010，29（6）：76.
[6]高娜.人工髋关节置换研究进展进展[J].护理研究，2011，12（21）：1923-1924.
论文作者:向翠琼,何玉瑛
论文发表刊物:《健康世界》2017年13期
论文发表时间:2017/9/29
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