张玉清马京华刘建锋王敏
（河北省故城县医院河北故城253800）
【关键词】老年；冠心病；心跳骤停；PICCO；CRRT
【中图分类号】R5414【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0335-02
心跳骤停后各脏器处于严重的缺血缺氧状态，心肺复苏初期成功后，必然会引起组织细胞不同程度出现功能损害或再灌注损伤，因此，加强复苏后续治疗，及时发现并解决问题，稳定各脏器功能，降低死亡率，让病人存活才是心肺复苏的真正目的。近期我科收治一例既往冠心病史心跳骤停初期复苏后的老年患者，经过精确的治疗和护理，平安转出ICU。
1病例介绍
患者，男，76岁，主因胸闷、气短伴大汗9h，心肺复苏术后7h于2012年12月27日收入我科。于入科前9h无明显诱因出现胸闷气短，伴有大汗、咳嗽、不能平卧，含服“硝酸甘油”症状不能缓解并逐渐加重，遂呼叫“120”，途中出现意识不清，到院时下颌呼吸，心电示：室性逸博，紧急给予CPR，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，肾上腺素、阿托品等药物应用后患者恢复自主呼吸心跳，为进一步治疗转入ICU。既往糖尿病史14年，冠心病史11年，平时口服“硝酸甘油”，步行20米后出现心慌、气短，休息后可缓解。查体:T362℃,P106次/分,R(机械通气)16/min,Bp103/66mmHg(多巴胺持续泵入)，意识淡漠,大汗，四肢湿冷,无尿,血气分析:Ⅰ型呼衰（PaO2 86mmHg,FiO2 100%,氧合指数86）,血肌酐213 umol/L,诊断为:猝死CPR术后 MODS（呼吸、肾脏），冠心病心功能Ⅲ级，2型糖尿病，诊疗措施:监测生命体征，机械通气，行CRRT治疗,PICCO监测指导容量管理，同时给予控制血糖、抗炎、祛痰、营养支持等治疗，4d后撤机拔管，生命体征平稳，停用CRRT治疗及PICCO监测,8天后转心内科继续治疗。
2护理要点
21容量的管理：入科后患者表现为周围循环衰竭，各组织脏器灌注不足，需要积极进行液体复苏，但同时处于肺循环淤血、心源性休克状态，患者的液体容量窗狭窄，稍有不慎就会加重心脏负担。治疗护理目标是容量的最优化，最小的前负荷保证足够的心输出量，并且尽可能的降低肺水量。脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术（PICCO）通过股动脉置管可进行血流动力学的容量监测，根据参数的变化调整输液速度和顺序，合理使用血管活性药物［1］。
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211各项指标的监测:严密观察患者意识、生命体征、血氧饱和度、CVP及PICCO各项数据，监测小时尿量和末梢循环情况，准确记录出入量,为医生提供第一手资料，随时判断患者容量和心功能情况。患者入科5h后补液量为1250ml，Bp110/51mmHg，尿量共340ml(68ml/h)，氧合指数160，监测CO为50L/min，考虑循环功能改善，适当放慢液体速度。
212准确应用血管活性药物:患者入科后先后加用去甲肾上腺素及微量泵入硝酸甘油，去甲肾上腺素收缩血管，升高血压，保证重要脏器的血液灌注，小剂量应用增加心肌收缩力和心排，恢复心肌代谢和功能；硝酸甘油扩张外周血管，降低心脏负荷，且直接扩张冠脉，改善心肌缺血，通过这两种不同作用机制的血管活性药物的调节，达到增加心输出量、改善器官灌注的目的。①从低速率开始逐加逐减，在保证组织灌注的情况下寻找最佳剂量，利于心功能的维护；②保证中心静脉的通畅，不与其他药物共用静脉通路，避免血压和心率大幅度波动造成生命危险；③每种药物都应注明名称、浓度及配置时间，避免混淆并及时更换(去甲肾应预先备好，硝甘现用现配并避光使用)；④注意观察药物的副作用，及时与医生沟通。
213CRRT的护理:患者入科前7h无尿，血肌酐213umol/L，应用连续性肾替代治疗（CRRT）生理、温和地清除体内废物，能够精确调控液体平衡［2］，直接清除致病性介质和肺间质水肿，利于通气功能及微循环和细胞摄取氧能力的改善，保护器官免受进一步的损害。
①CRRT治疗过程中，通过容量管理保证血流动力学稳定是护理的关键，上机前遵医嘱合理补液，随时调节血管活性药物，通过各项监测参数准确判断，及时纠正影响容量发生变化的因素［3］；②遵嘱正确留取血标本，监测肾功能及电解质指标，以便及时调整血液净化方式；③出血的预防与监测:心肺复苏术后是出血的高风险因素，初始上机治疗时采取无肝素方式，预冲管路内的肝素盐水排净；后应用肝素时注意观察，发现凝血异常及时与医生沟通调整肝素的剂量。患者上机治疗期间，未发生明显的血压波动，保持凝血功能正常，滤器使用寿命为10~15h，顺利完成治疗任务。
22血管通路的管理：患者共有3条血管通路:右侧颈内静脉双腔置管监测CVP及药物治疗，右侧股静脉置入血滤双腔管行CRRT治疗，左侧股动脉热稀释导管监测PICCO，正确维护管路是保证有效治疗的前提。①严格无菌操作，保持无菌敷贴的有效性，导管使用前常规消毒；②保持良好体位，妥善固定管路，防止管路扭曲、脱落；③血滤双腔管:在治疗中断或结束时分别用10ml生理盐水冲洗管路动、静脉端，并根据标识用量注入肝素液正压封管；④股动脉热稀释导管:保证加压袋的压力，液体持续冲洗3ml/h。
23一般护理:患者入科后意识逐渐转清，对自己的病情和预后表现出焦虑情绪（患者原是外科医师），应加强心理疏导，适时遵医嘱给予镇静药物，让患者充分休息，更有利于心功能的恢复;机械通气期间做好气道的管理，积极预防呼吸机相关性肺部感染；监测血糖，随时调整胰岛素的用量，维持目标血糖6~8mmol/L；早期启动胃肠功能，从小量持续胃管内滴入肠内营养开始，逐渐过渡到经口进食，合理给予营养支持。
3小结
心肺复苏术后各脏器功能还处于不稳定状态，患者本身老年，心功能3级，此次的直接打击使心功能损害更为严重，心泵衰竭导致心输出量急剧减少及严重的组织器官灌注不良。通过积极有效的容量管理［4］，配合医生做好PICCO监测和CRRT治疗，并加强心理和生理上的基础护理，患者的血流动力学逐渐趋于稳定，顺利转出ICU。
参考文献
［1］王花萍,何松松,陈淑兰.PICCO技术在１例心源性休克病人护理中的应用［J］.护理研究,2011,25(12):3305
［2］万承贤.应用PICCO对休克的临床监测及护理［Ｊ］.实用临床医学,2009,10(3）:1617.
［3］黄卓凡,陈巧玲.CRRT在ICU危重患者治疗中的护理体会［J］.当代护士,2011,8(3):3839
［4］周海燕,徐彩娟.危重患者应用连续心排量监测及肾脏替代治疗的护理［J］.护理与康复,2009,8(7):560
论文作者:张玉清马京华刘建锋王敏
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-19
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