【摘 要】目的：探讨B超X线联合引导下，经皮肾穿刺微通道取石术治疗无积水铸型肾结石的临床意义。方法：经B超和X线联合引导下，对35例无积水铸型肾结石通过建立F18经皮肾微通道行经皮肾镜取石术。结果：35例均成功建立理想的穿刺通道，进入目标肾盏，31例行单通道取石术，4例行双通道取石术，35例患者均行I期取石术，结石清除率达82.86%，35例患者均未出现严重并发症。结论：B超X线联合引导下经皮肾穿刺取石术治疗无积水铸型肾结石，可提高建立经皮肾穿刺通道的成功率，减少手术并发症，提高PCNL的安全性，增加PCNL手术的成功率，增加PCNL手术的结石清除率，减少术中放射性对人体的损害。
【关键词】B超；X线；经皮肾镜取石术；肾结石
Minimally invasive percutaneous nephrostolithotomy for non-hydrocele staghorn calculi under the guidance of B-mode ultrasound combined with radiography.HUANG Hongyuan，ZHOU Jinshan
【Absract】Objective To investigate the value of minimally invasive percutaneous nephrolithotomg（MPCNL）for non-hydrocele staghorn calculi under the guidance of B-mode ultrasound combined with radiography. Methods thirty-five cases of non-hydrocele staghorn calculi underwent MPCNL under the guidance of B-mode ultrasound combined with radiography .Results 35 cases were successfully established an ideal puncture channel，into the target calyces，31 single channel lithotomy after operation，4 dual channel stone extraction for routine，35 patients in stage I take stone，stone clearance rate was 82.86%，35 patients had no serious complications occurred.Conclusion.Conclusion MPCNL under the guidance of B-mode ultrasound combined radiography can increase the success rate in establishing the operative tract，decrease operative complications，inprove the safety in PCNL，increase the success rate of PCNL，increase the stone-free rate，and decrease the amount of radiation in the treatment of non-hydrocele staghorn calculi.
【Key words】B-mode ultrasound；X-rays；percutaneous nephrolithotomg；Renal calculi.
微通道经皮肾镜取石术（Mini-percutaneous nephrolithotomg，MPCNL）目前已成为治疗无积水铸型肾结石的主要方法，这种手术方式成功的关键便是建立理想安全的经皮肾穿刺通道。2008年12月~2012年12月，我院使用B超X线联合引导下建立经皮肾穿刺通道行MPCNL治疗35例无积水铸型肾结石，治疗效果满意，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组35例，男性21例，女性14例，年龄27-71岁，平均41岁，术前KUB、CTU、B超检查均诊断为无积水铸型肾结石，右肾19例，左肾16例，肾结石最大径3.0-3.9cm29例，超过4.0cm6例，术前检查双侧GFR均>40mL/（min·1.73 m2），肾功能均正常。
1.2器械
C臂X线机 18G穿刺针，筋膜扩张器F8~F18，F18Peel-away鞘，0.035英寸斑马导丝120cm，Wolf F8/9.8输尿管硬镜，气压弹道碎石机 ，B超机 ，液压灌注泵 。
1.3术前准备
术前常规行KUB、B超、CTU、GFR检查，血常规、尿常规、中段尿培养+药敏、肾功能、电解质，术前影像学资料确定穿刺的目标肾盏，以获得最大化的输尿管镜拐弯角度从而增加结石清除率，术前1-3天常规抗感染治疗。
1.4手术方法
全身麻醉。先取截石位，向患侧输尿管逆行置入F5输尿管导管，并持续注入生理盐水，同时留置尿管。再翻身取俯卧位，肾区腹下垫一小枕，使腰背部成拱形，患侧腰凸弯，使肋间隙增宽，结合术前KUB、B超、CTU提示情况选择穿刺点位于第11肋间隙或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间，B超探头置于穿刺区，了解患肾结构、结石部位及周围脏器情况，测定皮肤至目标肾盏的距离，确定穿刺通道。在B超探头引导下观察18G穿刺针的方向和深度，肾穿刺成功，可见尿液溢出，同时改用C臂X线机定位，可见18G穿刺针位于理想肾盏，如B超定位穿刺不成功后，经C臂X线机定位引导，同时在B超引导下定位穿刺理想肾盏，从针鞘内置入斑马导丝，尽可能置入输尿管内，若在肾内盘曲，应超过5cm，以防脱出[1]，可用C臂X线机观察导丝放置情况，进针处切开皮肤1cm至皮下，退出针鞘，沿斑马导丝用筋膜扩张器扩张，从F8逐次扩张至F18，留置F18Peel-away鞘，建立经皮肾取石通道，建立通道时根据需要使用C臂X线机监视，了解导丝及通道扩张情况，输尿管硬镜通过通道进入集合系统内，在脉冲式液压泵生理盐水灌注下，用气压弹道碎石机将结石击碎并冲出，最后检查上、中、下肾盏及肾盂输尿管连接部及输尿管上段是否有残留结石，并予以清除。最后使用B超和C臂X线机确定结石清除情况，部分病人需再建立另一通道，经X光初步定位穿刺位点，并在B超引导下穿刺，最后再次经X光确认穿刺针位于理想肾盏，从而建立第2个经皮肾通道取石，直至结石取净或不能再取到结石为止。双J管一般在第一个通道趋势后放置，置入双J管后使用C臂X线机确定位置良好，肾造瘘管于手术结束时放置。
2.结果
35例患者，其中21例均先通过B超定位穿刺，并经X光定位确认，穿刺针位于理想肾盏，9例通过B超定位穿刺，经X光定位确认，穿刺针未位于理想肾盏，采用X光和B超双定位后，穿刺针位于理想肾盏，5例通过B超定位穿刺不成功，改用X光和B超双定位后，穿刺针位于理想肾盏，35例患者最后均成功建立经皮肾通道，31例建立单通道，4例需要建立第二通道，均经B超定位失败后，经X光和B超双定位成功建立第二通道，35例均行I期取石术，术后29例无明显结石残留，6例患者仍有结石残留，但均较小且位于边缘肾盏，结石清除率达82.86%，35例均无输血，均未发生胸膜、肝脏、脾脏、结肠损伤及严重出血等严重并发症。
两组比较差异有统计学意义（χ2=36.00，P<0.01）
3.讨论
近年来，用PCNL处理复杂性上尿路结石已被认为是首选的治疗方法[2]。这种手术方式成功的关键便是建立理想安全的经皮肾穿刺通道。目前经皮肾穿刺引导的设备主要是X线和B超。B超和X线各有优缺点，B超操作携带方便，对人体无射线损伤，可以判断肝、脾、肠管、胸膜是否遮盖穿刺通道，可判断肾脏血供情况减少术中穿刺出血，可直观判断是否穿刺进入肾盏穹窿部，但B超穿刺视野小，对穿刺方向的判断易产生错误，超声探头影响多通道的建立，不能观察导丝进入的情况，对残留结石的大小、位置判断较难，不易区分肾囊肿，难以监控扩张器及工作鞘进入的深度，同时通道不理想，在注水较多的情况下，再次穿刺的难度增大。而X线穿刺视觉比较直观，可以准确定位相应的肾盏，可通过逆行造影、穿刺针造影或造瘘管造影对肾内各盏与肾盂关系明确，投射装置不影响多通道的建立，对残留结石的多少、大小、位置判断较准确，可监控导丝、扩张器、工作鞘进入的深度，但X线定位，机器笨重操作困难，射线累积对人体有损害，造影剂可能对肾功能产生损害，同时因为X线定位是二维图像，影响穿刺角度的深浅，不能明确是否穿刺进入目标肾盏。在经皮肾穿刺过程中，我们需要充分利用X线和B超的优点来帮助我们建立理想安全的经皮肾穿刺通道。
由于B超的便携性和安全性，目前临床上，多数泌尿外科医生更倾向于单用B超进行经皮肾穿刺通道的建立，而不愿选择体积大、笨重而又辐射强的C臂机。但是在无积水铸型肾结石中，B超又很难辨认结石的形状，同时也很难去分辨穹窿部及漏斗部，而且即使在穿刺后有尿液流出，也无法确认穿刺针位于理想通道，从而限制了B超在无积水铸形肾结石中的应用及穿刺成功率（60%）。然而，通过B超及X光联合定位，在结合了两者的优点，并能显著提高穿刺的成功率（100%）。
通过对35例无积水铸型肾结石，我们采用B超X线联合引导下建立经皮肾穿刺微通道行经皮肾镜碎石取石术，我们的体会是：①术前详细阅读KUB、B超、CTU等影像学资料，了解肾集合系统结构及结石大小、数目、形状、部位，初步确定穿刺的目标肾盏，争取一次性在B超引导下将通道建立起来；②X光可以帮助我们定位穿刺通道的合理性，是否是目标肾盏，B超可以帮助我们监测穿刺通道的建立，减少对周围的组织损伤，并减少X光的曝光次数，从而减少X线辐射对人体的影响；③经第1个通道处理大部分结石后，在建立第2个通道，因为肾周积水，肾内气体干扰，B超定位较困难，分析本院例数，第二通道在B超定位下成功率为0%，均需要在C臂X线监视下进行穿刺，建立第二通道；④对于初学者，可以快速在脑海中形成三维影像，从而减少学习曲线。
总之，B超X线联合引导下经皮肾穿刺取石术治疗无积水铸型肾结石，可提高建立经皮肾穿刺通道的成功率，减少手术并发症，提高PCNL的安全性，增加PCNL手术的成功率，增加PCNL手术的结石清除率，减少术中放射性对人体的损害。
参考文献：
[1] 李宝兴，罗 波，卢振权，等.输尿管硬镜下气压弹道碎石285例报告[J].临床泌尿外科杂志，2005，20（12）：736.
[2] 梅骅，陈凌武，高新，主编.泌尿外科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社，2008.793.
论文作者:黄鸿源
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年4期
论文发表时间:2019/6/11
标签：通道论文; 结石论文; 肾结石论文; 铸型论文; 积水论文; 输尿管论文; 理想论文; 《中国结合医学杂志》2019年4期论文;