湖南中医药大学附属一医院肝病科 湖南长沙 410007
【摘 要】目的：探讨积聚中医护理方案在临床上的应用疗效。方法：将160例积聚（肝硬化）患者随机分为观察组和对照组，每组80例，，两组均接受积聚常规治疗与护理。观察组在此基础上加用积聚中医护理常规进行护理，治疗组则在积聚常规护理与治疗基础上应用中医护理方案。两组均每日治疗1次，7天为1个疗程，2个疗程结束后进行疗效评估。结果：结果观察组腹胀总有效率为91.53％，对照组为83.33％；观察组黄疸改善有效率为90.90%，对照组黄疸改善有效率为76.92%；观察组胁痛改善有效率为96.43%，对照组胁痛改善有效率为66.67%；观察组纳呆改善有效率为92.64%，对照组纳呆改善有效率为75.38%；两组间比较有统计学差异（P<0．05）；两组患者在住院时间、住院费用、再住院时间间隔比较有统计学差异（P<0．05）。结论：在常规治疗基础上应用积聚中医护理方案疗效显著，明显优于积聚传统的中医护理常规。
【关键词】积聚；中医护理；特色中医护理技术
积聚相当于现代医学诊断为肝硬化代偿期，是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛性肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。临床表现为肝功能损害和门静脉高压，可有多系统受累。积聚（肝硬化）是常见疾病，世界各国的年发病率在25万~400万/10万。我国积聚（肝硬化）的发病原因最常见的是病毒性肝炎，约占60~80%，其次为慢性酒精中毒，约占15%。【1】
积聚的治疗主要是中西医结合治疗，良好的护理可以促进积聚的康复，缩短住院时间，节省住院费用。我科2014年8月以来应用积聚中医护理方案，取得较好的效果，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
根据入选标准，共入选患者160例，均为2014年8月至11月在湖南中医药大学附属第一医院肝病中心住院的积聚患者。其中男性104例，女性56例；年龄32-75岁，平均年龄52.6岁；病程1-10年不等，平均5.2年；。按就诊的先后顺序随机分为观察组与对照组两组，每组各80例，两组患者入选时的平均年龄、平均病程及病情严重程度比较，均无统计学意义（P>0．05），具有可比性。
1.2诊断标准
诊断符合积聚中医临床路径适用要求，即：中医诊断标准参照全国高等中医药教材《中医内科学》第七版（田德禄主编，人民卫生出版社，2002年）。具体分为六个证型：
（一）湿热内阻证：皮目黄染，黄色鲜明，恶心或呕吐，口干苦或口臭，胁肋灼痛，或纳呆，或腹胀，小便黄赤，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻。
（二）肝脾血瘀证：胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点。
（三）肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，口干口苦，或咽部有异物感，纳差或食后胃脘胀满，腹胀，嗳气，乳房胀痛或结块，便溏，舌质淡红，苔薄黄或薄白。
（四）脾虚湿盛证：纳差或食后胃脘胀满，便溏或黏滞不爽，腹胀，气短，乏力，恶心或呕吐，自汗，口淡不欲饮，面色萎黄，舌质淡或齿痕多，舌苔薄白或腻。
（五）肝肾阴虚证：腰痛或腰酸膝软，眼干涩，五心烦热或低热，耳鸣，耳聋，头晕，眼花，胁肋隐痛，劳累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干结，舌红少苔。
（六）脾肾阳虚证：五更泄，腰痛或腰酸腿软，阳痿，早泄，耳鸣，耳聋，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，苔润。【2】
西医诊断标准：参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合制定《病毒性肝炎》防治方案》（2000年）及中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》（2012版）中关于肝硬化代偿期的部分进行诊断。【3】
1.3纳入标准
符合积聚中医临床路径适用要求，年龄性别不限。
1.4排除标准
一、第一诊断是其他疾病者；二、肝硬化失代偿期者；三、不合作者；四、合并有严重感染、腹水、水电解质紊乱或其他严重并发症者。
2 护理方法
分为观察组、对照组两组，两组均接受积聚常规治疗与护理。观察组在此基础上应用积聚中医护理方案进行护理，对照组未系统运用中医临床护理方案。
2.1积聚中医护理常规包括以下内容：
2.1.1饮食指导
饮食宜营养丰富、清淡、易消化的食物，纠正不良饮食习惯，勿暴饮暴食，忌生冷、油腻、辛辣，禁止饮酒。合并有食管静脉曲张者禁止粗糙、硬固、过烫食物，防止消化道出血。合并有肝性脑病者宜低蛋白饮食，禁食动物蛋白。
2.1.2起居指导
（1）饮食有节，起居有时，劳逸有度，保证充足的睡眠。
（2）适寒温，防外感。
（3）积极治疗原发疾病，戒酒，纠正不良生活习惯。
2.1.3用药指导
（1）在医生的指导下用药，进行抗病毒治疗不可突然停药或减量，以防病情反弹。
（2）中药汤剂宜温服，合并食管静脉曲张者中药汤剂不宜过烫，药丸要研碎；脾虚湿盛者中药汤剂宜浓煎，少量频服；湿热内阻者中药宜偏凉服；中药不宜空腹服用，以防伤胃。
（3）中成药宜饭后半小时服用，以减少对胃黏膜的刺激，服药期间进食宜清淡易消化，忌食辛辣、生冷滋腻、海腥发物之品。
（4）如同时服用中西药时，两者之间应间隔30分钟左右。
2.1.4检查指导
（1）积聚患者会定期检查肝功能，抽血时注意要空腹。
（2）进行肝胆胰脾B超检查前要禁食8小时。
2.1.5功能锻炼指导
（1）病情稳定时，适当进行传统体育锻炼，如：气功、太极拳、八段锦、五禽戏等。
（2）平时可适当在室内活动、饭后散步等。
2.1.6出院指导
一、戒烟酒，勿熬夜，避免过度劳累。
二、保持心情舒畅。
三、预防时疫。
四、保持大便通畅。
五、定期复查肝功能，不适随诊。
2.2 观察组的中医护理方案
2.2.1常见症状/证候施护
（一）胁痛
1.观察疼痛的部位、性质、程度、发作的时间、伴随症状以及与气候、饮食、情志、饮食、劳倦的关系，避免疼痛的诱发因素。
2.注意休息，病室宜安静，减少外界不良刺激，保证充足的睡眠。
3.加强情志护理，稳定病人情绪，避免抑郁、愤怒等不良情志刺激加重胁痛。指导患者有效的情志转移方法，如深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等，转移注意力，缓解胁痛。
4.局部中药定向透药（遵医嘱），每日1-2次，7天为一疗程。
5.肝病治疗仪治疗（遵医嘱），取穴：涌泉、外关、中脘、关元、足三里、三阴交、阿是穴等，每日1-2次，7天为一疗程。
6.中药热奄包热熨疼痛部位（遵医嘱）。湿热内阻证不宜此法。
7.中药穴位敷贴（遵医嘱），取穴：肝俞、胆俞、章门、期门、梁门、足三里、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、太冲、阿是穴等，每次敷贴4-6个穴位，每日1次，7天为一疗程。
（二）腹胀
1.观察腹胀的部位、性质、程度、时间、诱发因素及伴随症状，观察腹胀发作的规律，避免腹胀发作的诱因。长期使用利尿药的病人易引起低钾性腹胀，注意监测电解质，及时补充钾盐，注意摄入含钾高的食物，如柑橘、橘汁、蘑菇等。
2.嘱患者卧床休息，取舒适体位，保证充足睡眠。
3.饮食宜清淡，忌食辛辣、油腻之品，戒烟酒，少食山芋、土豆等胀气食物，饮食不可过饱，食后不宜立即平卧。保持大便通畅，便秘者予以中药保留灌肠（遵医嘱）或中药直肠滴注（遵医嘱）。
4.中药敷脐法（遵医嘱），每日1次，3天为一疗程。
（2）中药热奄包外敷腹部（遵医嘱）。湿热内阻证不宜此法。
（3）腹部按摩（遵医嘱），可按顺时针方向环形按摩，每次15～20分钟，每日2～3次。
（4）艾灸（遵医嘱），取穴：足三里、神阙、中脘、下脘、建里、天枢等，每日1-2次，7天为一疗程。湿热内阻、肝肾阴虚发热者忌用此法。
（5）耳穴压豆（遵医嘱），取穴：肝、脾、胃、胆、大肠、小肠等。
（三）黄疸
1.卧床休息，保证充足睡眠，避免劳累；保持病房安静整洁，空气清新，预防时疫。
2.密切观察黄疸伴随症状，加强巡视。如果患者出现黄疸迅速加深，伴高热、腹水、神志恍惚、烦躁等急黄证，应及时报告医生，积极配合抢救。
3.饮食以清淡、低脂为主，宜半流饮食，忌肥腻、辛辣、香燥之品，戒烟酒，多食水果、蔬菜类；并发肝性脑病者宜低蛋白饮食，禁食动物蛋白。
4.保持大便通畅，便秘者可口服通便药物，或中药保留灌肠（遵医嘱）、中药直肠滴注（遵医嘱）、中药全结肠灌洗（遵医嘱），禁止使用碱性液体灌肠。
5.并发皮肤瘙痒时，指导患者宜着棉质宽松透气衣裤，保持床单位清洁平整，帮助患者保持个人卫生；可以通过看书、读报、听音乐、上网等方式转移注意力，缓解瘙痒；可中药熏洗（遵医嘱）、中药涂擦（遵医嘱）止痒。忌用力抓挠，防止皮肤破溃，诱发感染；洗澡时不能使用肥皂或浴液等碱性用品。
6.结肠透析机辅助中药全结肠灌洗（遵医嘱），每日一次或隔日一次。
（四）纳呆
1.保持病房整洁，空气清新，及时清除呕吐物、排泄物，避免不良刺激。
2.为患者提供清淡、易消化、新鲜的饮食，少量多餐，忌食肥甘厚腻、煎炸之品。进食不宜过饱，食后顺时针按摩腹部，促进胃肠蠕动，避免胃气上逆。
3.穴位按摩（遵医嘱），取穴：足三里、阳陵泉、肝俞、脾俞、章门、中脘、梁门等。
4.艾条灸（遵医嘱），取穴：肝俞、脾俞、肾俞、神阙、关元等。
2.2.2中医特色治疗
（一）药物治疗
1.内服中药
（1）遵医嘱根据患者证型及药物类别指导煎煮及服用方法，注意观察服药后的疗效与反应。
（2）中药汤剂宜温服，合并食管静脉曲张者中药汤剂不宜过热；脾虚湿盛者中药汤剂宜浓煎，少量频服；湿热内阻者中药宜偏凉服；中药不宜空腹服用，以防伤胃。
（3）中成药宜饭后半小时服用，以减少对胃黏膜的刺激，服药期间进食宜清淡易消化，忌食辛辣、生冷滋腻、海腥发物之品。
（4）如同时服用中西药时，两者之间应间隔30分钟左右。
2.注射给药
（1）根据医嘱辨证选择中药注射液静脉输注。
（2）注射中药制剂前后选用生理盐水冲管（特殊药品酌情选用5%葡萄糖注射液冲管），使用精密输液器。
（3）用药前全面评估药物性能及患者身体情况，用药时控制滴速，加强巡视，注意观察药物疗效和用药后的不良反应，及时向医生反馈。
2.2.3积聚常用特色中医护理技术
1.中药敷脐
2.中药直肠滴注
3.中药保留灌肠
4.中药定向透药
5.肝病治疗仪治疗
6.耳穴压豆
7.艾条灸
8.穴位按摩
9.中药结肠灌洗
10.中药熏洗
2.2.4健康指导
2.2.4.1生活起居
1.饮食有节，起居有时，劳逸有度，保证充足的睡眠。
2.适寒温，防外感。
3.积极治疗原发疾病，戒酒，纠正不良生活习惯。
4.在医生指导下用药，避免用药不当加重肝脏负担和肝功能损害。
2.2.4.2饮食指导
饮食原则：饮食宜营养丰富、清淡、易消化的食物，纠正不良饮食习惯，勿暴饮暴食，忌生冷、油腻、辛辣，禁止饮酒。根据不同证型辨证施膳。
（1）湿热内阻者饮食宜偏凉，宜进清热利湿类食物，如：西瓜、梨子、番茄、藕、冬瓜、苦瓜、黄瓜、薏仁、绿豆、赤小豆、鲤鱼等，食疗方如：泥鳅炖豆腐、绿豆藕。忌食辛辣与肥甘、油腻之品。
（2）肝脾血瘀者饮食宜稀软，宜进理气活血化瘀类食物，如：玫瑰花、金桔、柚子、橙子、扁豆、萝卜、山楂、茯苓、陈皮等，食疗方如：玫瑰花、金桔泡水代茶、萝卜瘦肉汤。合并有食管静脉曲张者饮食不可过烫，禁止粗硬食物，防止损伤血络。
（3）肝郁脾虚者宜疏肝健脾类食品，如：山楂、陈皮、淮山、扁豆、黑鱼、黑豆、玫瑰花、莲藕等，食疗方如：山楂小米粥，黑鱼黑豆汤、扁豆淮山粥。忌食生冷、辛辣与油腻之品。
（4）脾虚湿盛者饮食宜健脾利湿类食品，如：红枣、山药、莲子、薏仁、甘薯、茯苓、鲤鱼、鲫鱼、赤小豆等，食疗方如：红枣莲子粥、山药薏仁粥、赤小豆炖鲫鱼。忌食生冷、粘腻之物。
（5）肝肾阴虚者宜进滋补肝肾之物，如：百合、枸杞、栗子、木耳、鸭肉、甲鱼、瘦肉等，食疗方如：百合枸杞粥、栗子羹、清炖鸭、甲鱼汤。忌食香燥与辛辣、肥甘厚腻之品。
（6）脾肾阳虚者宜温补脾肾类食物，如：韭菜、胡桃、山药、羊肉、牛肉、鸡肉、虫草等，食疗方如：清炖羊肉、虫草鸭。忌食生冷与肥甘、甜腻之品。
2.2.4.3情志调理
1.加强健康教育，使患者和家属对疾病有正确的认识，不思少虑，防止思多伤脾。
2.疏导情志，加强与患者沟通，介绍成功病例，增强患者信心；向患者说明疾病和情志的关系，鼓励患者积极面对疾病，提高患者治疗的依从性；可采用移情易性、澄心静志疗法，帮助患者克服焦虑、恐惧、烦躁心理。
3.鼓励患者积极参与社会生活，多与家人、同事、朋友沟通，建立良好的人际关系，争取社会支持，以利康复。
4.病情稳定时，适当进行传统体育锻炼，如：气功、太极拳、八段锦、五禽戏等。
5.培养高雅的兴趣，修身养性，如：种植花草，练习书法，欣赏古典音乐等。
2.2.5护理难点
2.2.5.1对需长期服药治疗的患者，如何提高其依从性
因本病治疗周期长，治疗费用较贵，患者往往自行停药、减量，造成病情反复。
解决思路：
1.向患者及家属讲解抗病毒等综合治疗的必要性，强调自行停药、减量后对身体的危害。
2.定期门诊复查及追踪回访，督促患者坚持治疗。
3.根据病人情况选择合适的药物。
2.2.5.2如何加强患者健康知识教育，引导其改善健康行为，提高依从性
本病治疗周期较长，患者在院期间对于治疗、护理的依从性较好，而出院后患者的依从性降低，突出表现在饮酒、熬夜等不良生活方式和忽略饮食调护，病情易复发和加重。
解决思路：
1.加强健康教育，使患者充分认识到饮酒、熬夜等不良生活方式的危害；加强与患者家属的沟通，鼓励家属督促患者戒除不良生活方式。
2.加强对患者饮食调养知识的宣教，使患者认识到饮食调养是积聚治疗的重要组成部分；专业营养师加入到积聚患者的康复治疗中来，帮助患者制定食谱，督促患者及家属遵照食谱执行。
3.定期追踪回访，督促患者坚持健康的生活方式和饮食调护。
4.必要时对嗜酒患者进行强制戒酒。
2.2.5.3如何提高患者对情志护理的认知度及依从性
本病病程较长，病情容易反复，患者情志往往随着病情变化而波动；随着病情发展，病人逐渐丧失工作能力，长期治病影响家庭生活、经济负担沉重，使患者容易产生焦虑、忧郁、急躁等情绪。
解决思路：
1.加强与患者的沟通，说明情志对本病的影响，鼓励患者说出内心的感受，及时了解患者的情志动态变化；加强与患者亲属的沟通，鼓励亲属为患者提供社会心理支持。
2.指导患者学会疏导不良情绪，必要时求助心理医生。
3.培养兴趣与爱好，积极参与社会生活。
4.定期追踪回访，了解患者心理状态，及时进行心理干预。
3.疗效判断标准和统计学方法
3.1疗效判定标准
入院2周后对患者进行一次综合疗效评价，评价范围包括积聚常见的四大症状即：腹胀、胁痛、黄疸、纳呆的改善情况，改善的标准分为显效、有效、无效三种。腹胀改善显效的标准是腹胀明显缓解，达到或接近正常水平，腹胀改善有效的标准是腹胀有所减轻，患者能觉察的到，无效是腹胀无缓解；胁痛改善显效的标准时胁痛明显缓解，达到或接近正常水平，胁痛改善有效的标准是胁痛有所减轻，患者能觉察的到，无效是胁痛无缓解；纳呆改善显效的标准时纳呆明显缓解，饮食达到或接近正常时的饮食量，纳呆改善有效的标准是纳呆有所减轻，饮食较前有所增进，无效是纳呆无缓解，饮食无增进；黄疸改善的标准为抽血查血清胆红素，血清胆红素降低至17mol/L为显效，降低至34mol/L为有效，未降低为无效。
3.2统计学方法
采用SPSS软件16.0进行分析，各组间年龄、病程采用t检验，各组间疗效的比较采用卡方检验。P<0．05认为差异有统计学意义。
4 结果
4.1表1两组患者腹胀症状改善情况比较
5 讨论
积聚之名首见于《黄帝内经》，《难经•五十五难》明确了积与聚在病理及临床表现上的区别，指出：“积者五脏所生，聚者六腑所成。”《金匮要略》进一步说明：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”积聚的病因主要有饮食不节、情志失调、感受外邪，或是黄疸、胁痛病后，湿浊留恋，气血蕴结；或久疟不愈，湿痰凝滞；或感染虫毒，肝脾不和，气血凝滞；积聚的病位主要在于肝脾。基本病机为气机阻滞，瘀血内结。积聚患者病程长，病情容易反复，极大的影响了生活与工作，降低了生活质量。过去针对积聚患者的治疗更多是从药物方面着手，近些年来随着中医护理的发展，药物之外的治疗措施再次被重视。《千金方》、《外台秘要》、《医学入门》等医籍，在积聚治疗上不但采用内服药物，而且还注意运用膏药外贴、药物外熨、针灸等综合疗法，这也是治疗积聚应用中医特色护理的雏形。本中医护理方案总结了前人的经验，内容全面，从常见症状/症候施护、药物治疗、生活起居指导、饮食指导、情志调理、护理难点及解决思路等方面进行，全方位对积聚病症进行辨证施护，本方案还运用了中药敷脐、中药直肠滴注、中药保留灌肠、中药定向透药、肝病治疗仪治疗、耳穴压豆、艾条灸、穴位按摩、中药结肠灌洗、中药熏洗等中医特色护理措施，通过统计学分析可以看到，观察组在症状改善程度、住院时间、住院费用和再住院时间间隔上都明显优于对照组，值得推广。
参考文献：
[1]尤黎明，吴瑛．内科护理学[M]．北京：人民卫生出版社，2012：320-337.
[2]国家中医管理局医政司.24个专业105个病种中医临床路径[M].北京.国家中医管理局出版社，2011：359-367
[3]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010版）.中华预防医学杂志，2011，12（1）：1-15.
论文作者:许,畅,张,涛,邓,丹,付建南, 李香华,易
论文发表刊物:《航空军医》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/15
标签：患者论文; 中药论文; 医嘱论文; 饮食论文; 中医论文; 内阻论文; 黄疸论文; 《航空军医》2016年第6期论文;