钱丽萍1 栾伟2(通讯作者) 叶春华3 沙亚平3 陈金菊3
（1上海交通大学附属仁济医院南院风湿科 上海 201112）
（2上海交通大学附属仁济医院南院护理部 上海 201112）
（3上海交通大学附属仁济医院南院风湿科 上海 201112）
【摘要】随着诊疗理念的改变，从疾病诊治到以患者为中心的诊疗，更突出于对“人”诊治，通过多学科诊疗模式的开展，不同学科的参与，为患者进行精准治疗。风湿疾病是系统性疾病，涉及到各个脏器，风湿病的诊治更是需要多学科联合以提升医院对复杂疾病的诊疗与研究水平。仁济南院风湿科至2016年3月成立风湿病多学科诊疗中心，护士在诊疗中心发挥作用，除常规工作外参与制定就诊流程、提高诊疗效率、提升患者满意度的同时，进行科研工作。
【关键词】风湿病；多学科诊疗；护理工作
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）19-0243-03
多学科协作诊疗模式（multidisciplinary team，MDT），通常指以疾病为中心，以整体治疗观念出发，组建以器官、系统、常见病和重大疾病为核心的多学科合作团队，提出诊疗意见的临床诊疗模式[1]。在我国，MDT尚处于起步阶段，仅有部分发达地区的医院开展了MDT工作[2]。对于崭新的诊疗模式，护理工作在团队中起到关键作用，现汇报如下。
1.中心基本介绍
综合性医院专业优势明显、学科门类齐全、但由于专科划分过细，存在相互衔接的缺陷[3]。风湿性疾病是全身系统性疾病，患者往往并发症多，危重患者多，传统的就诊模式需要患者不同科室多次会诊或专科治疗才能解决问题，不同科室之间来回就诊，影响治疗效果又延误治疗时间，故开设多学科诊疗可以弥补这些缺陷，达到各学科相互融合，在技术、治疗方法、治疗理念上达成共识，提高疾病的治疗效果[4]。患者得益的同时，有助于学科创新，取得良好的社会效益。
仁济南院风湿科2016年3月成立风湿病多学科诊疗中心，是一个集专科医生、专科护士、文秘、技术员、检验师、其他相关学科医生组成的多学科团队，通过硬件、软件的配置，合理的就诊流程、专业的治疗护理让患者疾病得到更好的康复及最佳的就诊体验。最终达到提高诊疗效率、提升患者满意度，进行科学研究，提升医院对复杂疾病的诊疗与研究水平。
1.1 诊室安排
中心安排风湿科专家门诊、专科门诊、专病门诊、整合门诊、护理门诊在同一空间，患者就诊不用往返于各部门，也可以全面了解风湿科门诊情况，结合自身情况选择合适的医生。整合门诊包括风湿与骨科、疼痛科、儿科、呼吸科，眼科，就诊形式为两个专科医生同时诊疗一位患者，优点是对于风湿病合并脏器损害的患者，同时对原发病和并发症就诊，不需要两次就诊，来回往返于家里到医院及医院各部门之间。两位医生共同商讨治疗策略，节约患者就诊时间，提高治疗效率，避免过度诊疗和误诊、误治。医生的选择为高年资主治医生或副主任医生，对诊断及治疗有丰富的临床经验。所有的整合门诊全部是预约制，由专科医生推荐就诊。
除诊室外，中心设有疾病评估室、生物制剂注射室、关节超声室、中心实验室。由护士完成疾病评估及生物制剂应用，专职关节B超医生，8小时随时安排，为病房、专家工作室、门诊患者提供方便。实验室内抗体2小时出报告，提高诊疗效率。
1.2 人员安排
MDT人员的组成，由专科医生、专科护士、文秘、技术员、检验师、其他相关学科医生组成。相互协作，共同保障MDT顺利运行。其中，在MDT中的核心人物为专科护士，起到维护MDT正常运行、协调各科室工作、分诊、预约、评估患者疾病活动度、患者资料收集、生物制剂治疗、开设专科护理门诊、健康教育等。将一名有风湿科工作经验的护士送往香港威尔士亲王医院学习风湿科专科护士的职责、护理技能、服务理念后在国内率先开展风湿科门诊专科护士工作。
2.护理工作实践
2.1 护理门诊
有关节炎护理门诊、系统性红斑狼疮护理门诊和生物制剂输注门诊。护理门诊的开设，为广大患者提供疾病评估、宣教及稳定期患者的续药。护理门诊能很好地弥补医生在出诊时时间的不足，更重要的是把自己宝贵的护理经验传给了大家，病人受益很大。倾听、沟通等技巧方面，甚至要超出医生。凭着以人为本的理念，考虑到众多的关节炎患者是在职人员及学生，无法请假等因素，护理人员在周六开设生物制剂输注门诊，提供输注服务。
2.2 生物制剂注射
生物制剂注射室配有护理操作室和输注室，输注室为单独房间，配有沙发椅，茶几、电视机、杂志栏、家属陪护椅、衣帽架，为生物制剂患者创造安静的输液环境，以及人性化服务的理念。注射室及操作室定期进行空气消毒及物体表面消毒，避免交叉感染。护士对生物制剂的管理体现在前期评估-干预-重点环节把控-输液器材选择-用药观察-宣教，生物制剂配置与操作不当，容易造成注射不良反应，从2016年3月—2017年6月在中心进行的生物制剂输注中，总例数为482例，仅出现1例过敏。通过流程改进、环境改善、护士的专业操作使得患者对生物制剂输注的满意度提高，对于传统输液室进行生物制剂注射于我中心进行生物制剂注射的患者的满意度作比较，对就诊的总体满意度提高1.89倍，对医生的满意度提高1.33倍，对护士的满意度提高1.45倍，总体就诊体验提高1.34倍。
2.3 患者健康教育
以集体宣教为主，每周一次，利用中午患者在候诊区等待就诊时机，制定系列宣教课程，如：认识风湿病、通过皮肤问题早期发现、风湿病如何就诊随访等共性宣教内容，也有专科宣教：激素注意事项、关节疼痛自我护理、AS患者自我锻炼、RA患者如何预防关节废用等，普及患者的自我护理意识及知识，帮助康复、减少并发症，对疾病产生正向引导，增强康复的信心。
2.4 疾病评估
为狼疮患者、各类关节炎患者进行疾病评估，评估情况动态展示在患者门诊病历卡，为医生的精准治疗提供依据。
2.5 关节炎慢病管理
由专科医生、专科护士、药剂师、骨科医生、疼痛科医生、文秘共同组成团队对RA患者进行管理，护士起到至关重要的作用。一旦确诊关节炎，护士建立个人档案、评估疾病活动度、健康教育、生物制剂治疗（必要时）、病例资料采集及电子输入、预约复诊时间、电话联系未按时就诊患者。护士按照诊疗流程每月RA患者监测血沉、C-反应蛋白、肝功能、肾功能、全血细胞分析，询问患者主诉，判断疾病是否活动及药物有无不良反应；每3月，护士进行疾病活动度评估，采用RA-DAS28国际通用评分表，并将每次评分统计患者的个人资料档案内，供临床医生参考，协助判断疾病控制情况及一段时间内疾病发展趋势。
2.6 预约
预约优点众多，对医院和医生来说，可以合理安排人力资源及工作，降低医疗管理成本，改善就医环境，使医院的门诊流量更合理，资源配置更科学；对患者而言，可享受“优先就诊”的待遇，节约就医时间，选择方便的就诊时间，有针对性、目的性地去医院就诊；方便复诊患者，提高患者依从性及控制病情。
在中心就诊的患者，要求医生在每位患者结束就诊后，在病卡上注明下次复诊时间或根据疾病需要推荐到相关的整合门诊。病人结束就诊后，护士根据医嘱结合患者病情及意愿，推荐合适的复诊形式及确定复诊时间。可以是专家工作室、住院复诊、专家门诊、专病门诊等并通过短信或者纸质版预约单给到患者。预约后，因各种原因无法就诊的患者，护士电话联系患者，提醒及早就诊。通过预约工作的开展，提高了仁济南院风湿科就诊患者的粘性，留住老病人、吸引新病人，口碑广泛流传。
2.7 完善诊疗流程
如何合理就诊直接决定患者的诊疗效率。风湿病为慢性疾病，大多为复诊患者，作为常规复查，传统就诊模式为就诊——检查——等报告——就诊，导致长时间排队候等到就诊时仅仅是开具化验单，等报告出来，可能医生结束诊疗。护士就这种情况，通过易拉宝形式，集体授课，指导患者合理就诊，提前开具化验单，提高患者诊疗效率，减少等待时间，避免诊室拥堵吵杂。
2.8 科研教学工作
2016年3月至今，接收3名专科护士进修。根据不同层次护士进修的需求，在工作中不断完善进修计划，制定个性化进修课程，考核标准，使之结束进修后可以顺利开展工作。
临床工作有很多珍贵的资料需要收集、分析、讨论等，护士结合医疗与护理的课题，采集相关资料，并整理、数据输入、分析等，由专人对课题资料采集，不易遗漏样本，保证数据真实性。
3.护理工作成效
3.1 就诊人数
中心经过1年试运行，同期对比每月增长30%人次。完成集体宣教48余次，病友会12次，个别宣教859例，生物制剂输注473余例，生物制剂皮下注射649次，RA评估560例，AS评估498 例，发挥专业护理水平。
3.3 引领生物制剂规范使用
中心内进行生物制剂输注，1年400余例，其中英夫利昔单抗为300余例，妥珠单抗100余例，通过护士严格按照输注流程、输液器材的选择、输注前的干预、输注时的观察，中心内英夫利昔单抗仅1例发生严重过敏反应，远远低于目前英夫利昔单抗平均不良反应发生率，故中心内生物制剂输注也成为同行学习的楷模。
3.4 科研项目产出
护士配合完成MDT相关课题4项(一项为市级课题），护理相关课题1项。
3.5 创新
AS、RA疾病评估一览表。将AS、RA疾病评估结果以体温单形式展现，体现疾病动态变化及一段时间内的趋势，为医生诊断疾病提供方便，此项项发明获得医院小发明比赛二等奖，目前申请专利中。
4.探索
仁济南院风湿科MDT的开展，通过不断实践、探索、总结经验、调整模式，取得良好的效果，逐步形成适合风湿病的联合诊疗模式，得到患者普遍认可。护士在其中的作用也是显而易见的，无论从护理部、医生、护士长为这个岗位都是认可的，护理部是目前护理工作的延伸，为护士今后的发展提供模板，给其他护士一种榜样，护理工作不仅仅是打针、发药，而是有更大的发展空间。于医生而言，是工作的好伙伴、好帮手、减轻其工作量，帮助医生对患者的管理，将病情得到更好的控制。于护士长而言，认为是一种创新，完全暂新的部门和岗位，为今后成为专科护士打下基础。如何在目前基础上进行护理工作质量及数量的提升也是未来需要进一步探索的。
【参考文献】
[1]侯彦东，姚利玲.初探多学科诊疗模式.[J]医药卫生，2016（6）273.
[2] Lamb BW.Jaylor RT，Sevdalls N.etal.Strateles to improve the efficiency and utility of multidisciplinary team meetings in urology cancer care;A survey study.[J].Bmc Health Services research.2014，14(1):1-7.
[3]桂永浩.转化医学：用多学科交叉策略促进医学发展[J].复旦教育论坛，2007，5（6）：86-91.
[4] Powell HA.Baldwin DR.Multidisciplinary team managment in thoracic oncology:more than just a concept?[J].The Europern resiratory journal.2014.43(6):1776-1786.
项目类别：临床管理优化项目
课题名称为《风湿科专科护士在MDT诊疗团队中的作用及实践》
上海交通大学医学院附属仁济医院南院
项目负责人：栾伟
项目编号：SHDC2016642.
论文作者:钱丽萍1,栾伟2(通讯作者), 叶春华3,沙亚平3,
论文发表刊物:《心理医生》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/6
标签：患者论文; 护士论文; 医生论文; 门诊论文; 疾病论文; 专科论文; 生物制剂论文; 《心理医生》2018年7月19期论文;