（浙江大学医学院附属第四医院 浙江义乌 322000）
摘要：失禁相关性皮炎（IAD）大小便失禁引起的并发症，也是失禁患者常见的临床问题，通过对IAD的概述、评估工具的研究及其预防和护理的论述，增加护理人员对IAD的认识和重视程度，为临床护理提供指导，降低IAD的发生率，提高护理质量。
关键词：尿失禁；大小便失禁；皮炎；护理
1.IAD概述
1.1 IAD的定义：失禁性皮炎（Incontinent dermatitis，IAD）是一种潮湿相关性皮肤损伤，于2007年Gray等首次提出，其主要表现为红斑、浸渍、剥脱、破损和水疱的形成，严重者甚至出现全身败血症等严重并发症，为患者造成巨大痛苦及经济负担，并为临床护理带来负担[1]。IAD通常与一、二期压疮的临床表现相似，但IAD不易发生于骨突部位，其通常呈弥散状以及在一些皮肤皱褶处。2012年国外学者发布了IAD评估、预防和治疗的相关策略与建议，但在国内IAD近几年才受到重视[2]。本文对IAD相关研究进行概述，旨在为临床护理工作人员提供理论依据。
1.2 IAD危险因素
大小便是IAD发生的最主要原因，但其发生发展与多种危险因素相关。目前认为与IAD的发生相关的因素包括：大便失禁、失禁的频率、差的皮肤状况、疼痛、差的皮肤氧合、发热、受损的移动能力[3]。其发病机制与皮肤表面受刺激物刺激使致角质细胞弹性降低、细胞收缩、皮肤出现裂痕、皮肤屏障功能减弱、刺激物渗透等相关。但其确切机制尚不明确。
1.3 IAD的流行病学
在不同的临床科室，IAD的发生率有所不同。据国外研究指出在长期护理机构，其发生率为5.7%～22.8%，而在住院患者中的患病率为20%～27%[4]。目前关于IAD发病时间的研究较多，Bliss等研究发现在老年护理机构中，IAD的出现间为6～42d，中位数时间为13d[5]；Long等研究结果得出相似结论。而IAD在重症监护单元的出现时间较早，约为1～6d，平均为4d，经积极治疗，同时此研究报道了IAD平均治愈7d。但国内尚缺乏系统的研究，余容容等研究发现IAD经积极治疗，其平均治疗周期在6-11d，数据基本同国外相似。
2 IAD的评估
IAD 护理关键是系统的评估，目前国内外IAD 评估工具主要有以下几种。
2.1 会阴部评估量表（PAT）：PAT用于评估发生IAD的风险，其主要评分标准由：刺激的类型和强度、皮肤暴露于刺激的时间、会阴部皮肤情况、增加腹泻风险的相关因素。国外学者通过评价20例长期照护机构的患者，测量该量表的评定者间信度为87%，但其预测效度并未进一步检测。国内学者谢春晓等通过此量表对长期住院治疗患者进行分析，发现此量表可预测性较好，但并不适用于严重性评估。
2.2 会阴部皮炎的评分量表（PDGS）及严重性评估工具（IADS）：IADS是对PAT补充，可对IAD皮肤损伤程度进行评估，但临床应用中局限性较大。PDGS主要是评估IAD患者严重程度并细化分级，并较IAD发生区域分为13个，每个区域分为3级，根据总的评分对IAD严重程度进行总体评价，该评分信度及效度均较高。Park等使用IADS评价使用硅胶缘泡沫敷料和常规护理对皮肤损伤预防的效果，结果发现使用硅胶缘泡沫敷料后患者IADS评分明显降低，另一项使用标准化皮肤护理流程预防大便失禁患者皮肤损伤的队列研究中，同样将IADS作为IAD的评估工具，取得结果一致。2014年Bliss等人对IADS进行优化提出制定不同人种的IAD严重评估工具（IADS-D），对不同肤色人种皮损进行分级。IADS和IADS-D是拥有完整信效度检验的IAD评估工具，可提供了各评估部位的图示及不同程度皮肤损伤的颜色参考，值得临床中推广。PDGS因其仅用于肛周皮炎进行相关评估，临床中缺乏使用性，临床中应用并不广泛。
2.3 会阴部皮肤评估工具（PSAT）：PSAT被用于评估IAD的严重程度，其将皮肤损伤分为5个等级，对其信度进行分析约为87%，因其对皮损评估无特异性，对IAD评估缺乏特异性，故临床中应用PSAT对IAD进行评估存在局限性。
2.4 IAD皮肤状态评估工具（SAT）：SAT主要是根据病变皮肤的范围、皮肤发红的程度及侵蚀的深度3个方面总体评价IAD的严重程度。因为PSAT较SAT可对IAD进行精确的测量并于临床大量应用，故SAT更多地被应用于临床科研。
2.5 IAD干预工具（IADIT）该工具将皮肤分为高危险性、早期IAD、中度IAD、重度IAD、真菌性皮疹等。评估主要通过受损部位皮肤和周围皮肤颜色的对比。IADIT不仅对各分级给出明确定义并附以相应的图像，还针对不同等级的IAD 提供了相应的干预建议，来指导护士制定护理计划。
3 IAD的预防和护理
3.1 局部皮肤护理
3.1.1避免皮肤长期接触刺激物
对IAD护理的基础是保持局部皮肤清洁，避免长期刺激，进一步加重IAD的发生发展。目前常用的局部护理方法有肛周皮肤贴膜保护法和粪便导管引流法，这样能有效避免粪便对皮肤的刺激，从而达到保护皮肤的目的。国内学者通过将肛周造口袋应用于大便失禁并腹泻病人，进一步证实此方法便于收集粪便，保护皮肤免受粪便的刺激，提高病人的舒适度；另贾灵芝等在ICU患者伴有腹泻腹泻护理中选用的是双腔气囊导尿管引流便液可明显降低IAD发生率。
3.1.2皮肤清洁
皮肤的清洁应选择PH值接近正常皮肤酸碱度的产品，正常皮肤的PH值为5.5，研究表明免冲洗的清洁产品多可有效减少皮肤表面细菌的残余，另有研究发现采用专门设计的会阴部或失禁清洁产品比传统的肥皂和水清洁效果更好，可清除刺激物或脏污，而肥皂溶于水中时会使水的PH值增加，破坏了皮肤正常的酸性屏障，从而破坏皮肤屏障。目前常用清洁剂通常含有润肤剂、保湿剂或保护剂，具有保护皮肤的屏障功。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆另外清洗时注意避免水温过高，因会造成皮肤搔痒、潮红脱屑等问题。避免使用擦拭法，采用冲洗或轻拍式清洁皮肤，预防皮肤损伤。
3.1.3 皮肤湿润
皮肤滋润滋润皮肤是为了修复和增强皮肤的水分屏障，保持和增加皮肤的含水量，减少经表皮失水率。滋润剂包括润肤剂、封闭剂、湿润剂和水。对于干燥、粗糙的皮肤，最佳管理方法是使用含有润肤、保湿功能的高级保湿剂，如甘油、丙二醇、尿素、山梨糖醇等。过度水合的皮肤应当选择能软化皮肤的封闭性的润肤剂，如脂肪酸、胆固醇等。有研究指出日常使用保湿剂是干性皮肤患者必不可少的，其可以更替细胞间脂质并提高水分含量。但高浓度的保湿剂不适合过度水合的皮肤。为防止使用不当，指南推荐建议标明保湿剂的保湿（水合）程度。不推荐给过度水合的皮肤使，用高浓度的保湿剂。
3.2皮肤保护剂应用
皮肤保护剂的主要作用在于在皮肤表面形成一层不透或半透的屏障膜，防止尿液和粪便中含有水及刺激物的浸泡和损伤，同时维持皮肤正常的屏障功能。
3.2.1 粉剂类皮肤保护剂
其作用机制为减少皮肤间的摩擦并能吸收一些尿液和大便中的水。目前临床中主要应用品种为爽身粉、造口护肤粉等。造口护肤粉是临床中最常应用的一类，其是愈合敷料的特殊剂型，含有亲水性粒子，与水作用产生胶膜能阻隔大便对皮肤浸渍，其活性成分可活化多形免疫细胞，发挥了自体清创的功能，清除毒素产物，减少粪便对皮肤的化学刺激与炎症反应，治疗肛周皮肤破损。Bliss等将多种保护作用的造口护肤粉对患处涂抹和喷膜，达到了严密隔离的效果，连续使用2次即可达到很好的治疗效果。但有研究发现爽身粉遇汗液后形成颗粒可能会堵塞毛孔，影响皮肤呼吸，潮湿的颗粒增加局部摩擦力，增加了皮肤损伤风险。
3.2.2 新型敷料类
因其有高潮气通透率，不透细菌，同时具有良好的防水特性，可以有效隔绝大小便对肛周皮肤的浸渍，被临床中越来越广泛的应用，其中3M皮肤保护膜应用较为广泛，余容容等研究发现在ICU住院患者3M保护膜可明显预防IAD的发生，对缩短病程及较低并发症有明显作用。汤玉蓉等研究发现，应用3M保护膜较传统护理方法比较存在皮肤愈合时间短、效果好、皮炎复发率低的优点。
3.2.3 油、膏类
该类皮肤保护剂含有的营养成分可以增强皮肤的营养和抵抗力，并因其黏着性而使药物作用持久。其可在皮肤表面形成一层保护膜，阻断了大小便中所含有害物质对皮肤的侵害，并减少摩擦。如菜籽油、二甲硅油、鞣酸软膏、红霉素软膏等。其主要特点是使用方便，患者依从性好。崔凌亚等研究发现黄芩油膏具有抗过敏、抗微生物的作用，能抑制细菌的繁殖，并有收敛止血、抑制渗出的作用[25]。卫庆研究发现，十六角蒙脱石散具有营养损伤创面、促进创面愈合、收敛止痛和减少渗出的作用。
3.3 辅助装置
避免接触刺激性污物吸收型的产品是最常见的预防IAD 的方法。其中造口袋应用最广，能有效收集粪水，预防皮肤损伤，并能促进皮炎、损伤愈合，减轻护理工作量，但排泄物易外漏。此外如一次性尿垫，成人纸尿裤等，吸收型产品的使用可以减少粪便，尿液与皮肤的接触，但是会导致皮肤出汗的增加，皮肤潮湿，增加患者发生IAD 的风险。辅助器具的选择应根据患者的具体情况选择性使用，使用过程中需密切观察患者可能发生的各种并发症。
目前尚无统一标准评价不同保护剂预防IAD的效果，因此需要进一步研究。为避免会阴部皮肤长期接触粪便和尿液等刺激物，必要时需应用辅助器具引流刺激物，以保护皮肤的完整性，辅助器具是使用吸收性产品（如一次性尿垫、纸尿裤），可以减少粪便、尿液与皮肤的接触。目前此类装置尚缺乏大规模临床试验进一步证实。
4 IAD的治疗
IAD的治疗常用的皮肤保护剂有油剂、粉剂、膏剂透明膜超薄敷料类、抗生素类、无痛皮肤保护膜类等六大类。而临床中往往为何用，其中造口粉联合3M辅料能缓解皮肤红肿和溃烂，并能加速创面的愈合。郑丹等研究认为造口粉可持久保持皮损患处干爽，减低细菌滋生，改善皮肤炎症。而抗生素类主要通过抑制对细菌体内蛋白质的合成过程而形成不利于细菌的外环境从而起到治疗作用。
目前对IAD的治疗推荐采用清洁、保湿、保护三合一的办法，这可以增加疗效并提高护理工作效率。国内外多项研究也证实此理论，为下一步IAD治疗提供治疗理论依据。
5 小结
IAD是大小便失禁患者的普遍问题，它不仅给病人带来痛苦，也给护理人员带来负担，同时造成了医疗资源的浪费。目前国内关于IAD的流行病学、诊断和管理方法等的证据相对较少。IAD是失禁患者常见的并发症，其通过及时合理的护理干预而避免，但目前IAD并没有得到医务人员足够的重视，主要表现为护理人员不能正确区分IAD和压力性溃疡，无法提供正确的治疗理念。医务人员加强IAD相关知识的学习是准确评估IAD发生与否、进而采取合适的预防措施的关键。根据患者情况制定个体化护理计划，对患者和家属进行健康宣教，正确指导其如何做好IAD的预防和护理等。医务工作者应就如何正确评估IAD的危险因素，有效预防IAD的发生行进一步研究。
参考文献
[1]Gray M1，Bliss DZ，Doughty DB，et al. Incontinence-associated dermatitis：a consensus. J Wound Ostomy Continence Nurs， 2007，34（1）：45-54.
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[3]Gray M. Preventing and managing perineal dermatitis：a shared goal for wound and continence care.[J]. Journal of Wocn，2004，31（1 Suppl）：S2-9；quiz S10-2.
[4]Hall K D，Clark R C. A Prospective，Descriptive，Quality Improvement Study to Decrease Incontinence-Associated Dermatitis and Hospital-Acquired Pressure Ulcers.[J]. Ostomy/wound Management，2015，61（7）：26-30.
[5]Matthews C A，Whitehead W E，Townsend M K，et al. Risk Factors for Urinary，Fecal or Dual Incontinence in the Nurses’ Health Study[J]. Obstetrics & Gynecology，2013，122（3）：783–789.
论文作者:方思岚
论文发表刊物:《航空军医》2017年第18期
论文发表时间:2017/11/17
标签：皮肤论文; 患者论文; 损伤论文; 刺激物论文; 粪便论文; 发生论文; 研究发现论文; 《航空军医》2017年第18期论文;