湖南省安乡县安丰乡中心卫生院 415000
【摘 要】目的：研究腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流的手术疗效。方法：回顾分析2015年3月至2016年3月期间在我院行腹腔镜胆总管探查术的88例患者临床资料，其中58例患者术后不留置T管引流，30例患者术后行胆总管T 管引流，对比两组患者临床治疗疗效。结果：不留置T管引流患者平均住院时间、手术时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；不留置T管引流患者术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜胆总管探查术后不放置T管引流，可以有效缩短住院时间、手术时间，并且避免了放置T管所致的各种并发症，值得临床推广应用。
【关键词】腹腔镜；胆总管探查；T管引流
胆总管结石、胆囊结石是我国临床中较为常见的疾病。在临床中可以分为原发性和继发性，患者通常会有腹痛、发热、寒战、黄疸等临床症状，严重时会引起感染性休克，甚至死于循环衰竭。随着我国医学水平的不断提高，胆道镜治胆总管探查术已经应用较为广泛，但是胆总管探查术后是否放置T管引流存在一定的争议[1]。本文作者结合2015年3月至2016年3月期间在我院行腹腔镜胆总管探查术的88例患者临床资料，分析腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流的临床疗效。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年3月至2016年3月期间在我院行腹腔镜胆总管探查术的88例患者临床资料为研究对象，其中58例患者术后不留置T管引流，30例患者术后进行胆总管T 管引流。不留置T管58例患者中男性32例，女性患者26例；年龄41岁～53岁，平均年龄（45.62±2.32）岁；留置T管引流30例患者中男性24例，女性患者24例；年龄45岁～56岁，平均年龄（47.34±3.16）岁。两组患者在年龄、性别等基础资料方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1腹腔镜下经胆囊管胆总管探查
所有患者均进行全麻，取头高脚低，左侧倾斜约30度体位，采用四孔法建立气腹、插入套管及分离钳，分离胆囊三角，术前经B超或者术中经胆囊管造影显示结石者，靠近胆总管切开胆囊管，使用分立前直接扩张胆囊管，在左右锁骨中线与正中线连接中点，肋缘下插入5mm套管，然后使用3mm胆道镜经该套管或者多通道引导管插入胆囊管、胆总管，胆道镜连监视器，然后用网篮取石。经胆囊管胆道造影后离断胆囊管，采用可吸收夹夹闭或者可吸收线缝扎胆囊管，冲洗腹腔，不常规防止引流管[2]。
1.2.2腹腔镜下胆总管切开探查一期缝合
采用相同方法建立气腹，插入套管，分离胆囊三角及胆总管前壁，分离出胆囊管后用钛夹夹闭，暂不离断胆囊管，放入避孕套以备储石。然后在胆囊管汇合处下方切口胆总管前壁，电凝胆管壁止血，吸除胆道内胆汁，取出部分结石，使用输尿管导管插入胆道进行冲洗。在左右锁骨中线与正中线连接中点，肋缘下插入5mm套管，然后使用3mm胆道镜经该套管或者多通道引导管插入胆囊管、胆总管，胆道镜连监视器，发现结石使用胆道镜网篮取石。确定结石干净，十二指肠乳头开闭自如者，胆道远端通畅，无残留结石，采用可吸收线缝合胆管，缝合后无狭窄或者渗漏，冲洗腹腔，常规放置引流管于肝下[3]。
1.3统计学方法
所有记录数据采用SPSS17.0统计学软件进行处理，采用t进行检验，差异具有统计学意义（P﹤0.05）。
2结果
2.1临床住院时间、手术时间对比
不留置T管引流患者平均住院时间、手术时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
传统的治疗胆总管结石，通常采用开腹手术取石，但是其术后并发症发生率较高，不利于患者的恢复。所以选择合适的手术方法，是预防术后并发症的主要手段。随着当代影响学的不断发展，采用腹腔镜治疗，可以清楚的探查胆总管结石的部位和性质，并且可以观察到肝胆系统内的结石是否存在残留，从而进一步促进结石的清理[4]。腹腔镜下胆总管探查不留置T管引流可以有效保留乳头功能，并且可以有效的缩短手术时间、住院时间以及避免留置T管引流诱发的并发症。
经胆囊管探查胆总管安全可行的条件：（1）大多数的胆囊管易扩张与胆总管内的结石直径相仿，其中50%以上的不需要扩张胆囊管。（2）采用腹腔镜联合胆道镜直视下取石，对胆道、、乳头创伤小，并且可观察乳头有无水肿、狭窄以及其开闭功能。（3）降低了胆道结石残留率。（4）腹腔镜下可以将组织放大，有利于一期的缝合。经胆囊管胆总管探查容易受胆囊管条件或胆总管结石大小、位置的限制，如果胆囊管细或者后壁、内侧壁汇入，绕入胆管者均不利于经胆囊探查。所以，不留置T管引流腹腔镜下胆总管探查者其胆管内径应该在7mm以上，这样可以防止术后发生胆管狭窄[5]。同时结石应该局限于外胆管，因为肝内胆管结石术后不容易被发现或者取干净，残留结石会影响胆管一期缝合的效果。此外，在探查应该再次采用胆道镜、胆道造影联合确诊无残留结石、乳头开闭良好、远端通畅情况。
本文研究结果显示，不留置T管引流患者平均住院时间、手术时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；不留置T管引流患者术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。由此提示，腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流安全可行，但是在操作的过程胆囊管上的切口应该尽可能靠近胆管，以便于胆囊管的扩张。同时要有丰富的胆道镜操作经验以及良好的腹腔镜下切口和缝合技，在缝合过程中要使用可吸收细线全层缝合，尽量使小针距、编剧缝合，缝合结束后仔细检查有无胆漏、胆道狭窄、扭曲变形等情况。
总之，腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流手术方式，是一种安全有效的方式，但临床应该严格掌握适应症和缝合技术，这样才能保证胆总管探查后一期缝合的安全可行性。
参考文献：
[1]陈超波，仇毓东，顾盐炎，等.胆囊结石合并胆总管结石两种微创术式比较的Meta 分析.中华肝胆外科杂志，2013，19（10）：752-757.
[2]陈盛，郑江华，区应亮，等.两种微创方式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效比较.中国普外基础与临床杂志，2012，19（11）：1213-1217.
[3]王帅，黄汉飞，段键，等.胆总管一期缝合术与T 型管引流术治疗胆总管结石的对比研究.中华普通外科杂志，2013，28（5）：351-353.
[4]赵国刚，李德新，李强，等.胆道镜联合钬激光经T 管窦道治疗肝内外胆管残余结石.中国普通外科杂志，2012，21（8）：922-925.
[5]张宝华，张永杰，张柏和，等.术后胆漏的综合处理.中国实用外科杂志，2012，22（2）：106-107.
论文作者:张献恒
论文发表刊物:《航空军医》2016年第25期
论文发表时间:2017/1/9
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