（1.中山大学附属第三医院药剂科，广州 510630；2.中山大学附属第三医院病理科，广州 510630）
【摘要】目的：探讨临床药师在临床实践中对发生不良反应患者的监护模式。 方法：从发生机制、不良反应与药物的时间相关性、症状相关性等角度分析本患者出现的不良反应。结果：通过予以停用护肝药物，患者得到安全有效的治疗。结论：临床药师作为多学科团队之一，对保障临床用药安全具有重要意义。
【关键词】临床药师，伏立康唑，药物性肝损伤，护肝，不良反应
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）18-0004-02
药物性肝损伤是临床常见的不良反应之一，据报道，我国急性DILI约占急性肝损伤住院比例的20%。常见的可能引起的DILI的药物有：传统中药、抗感染药物、抗肿瘤药、激素类药、心脑血管药、非甾体类抗炎药、免疫抑制剂及镇静和神经精神药物等。
1.病例介绍
患者因发热、咳嗽6天于2017-6-8至2017-6-21第一次在我科住院治疗，诊断为侵袭性肺真菌病，予伏立康唑抗真菌治疗后，患者体温恢复正常，咳嗽好转，病情好转出院。出院后一直予口服伏立康唑维持200mg Q12h治疗，于6月29日在外院做完第三个疗程化疗；7天前改口服国产伏立康唑同等剂量治疗，5天前在当地医院查肝功能提示转氨酶升高，ALT 64.8U/L，AST 46.5U/L，GGT 218.6U/L；予口服联苯双酯和护肝片降酶治疗，7月7日复查肝功能ALT 91.8U/L AST 94.8U/L，GGT 776.5U/L；较前明显升高，无纳差、乏力，无发热，无皮肤黄染等不适，于今日入我院就诊，收入住院。起病以来，精神可，体力一般，食欲可，睡眠可，大小便正常，体重无变化。患病否认药物及食物过敏史。吸烟20余年，日约10余根，其余无特殊。入院查体未见明显异常。
入院诊断：1.药物性肝损害；2.非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B）第三次化疗后；3.侵袭性肺真菌病；4.2型糖尿病
2. 治疗过程及临床药师建议
患者入院后完善相关检验检查，经临床药师与医生判定，考虑患者肝损害与伏立康唑相关。治疗上停用伏立康唑，予以“异甘草酸镁注射液 150mg qd+还原型谷胱甘肽 1.2g qd+护肝宁片 4片 tid”护肝，“兰索拉唑”护胃；“薄芝糖肽注射液+复合维生素片”肝炎辅助治疗；“甘精胰岛素注射液+二甲双胍”降糖治疗。
经过5天的治疗，患者肝功能各项指标恢复正常ALT 39.8U/L，AST 41U/L。予以办理出院。出院后还需继续服用伏立康唑治疗，注意监测肝功能变化。
3.分析
3.1 DILI 的临床分型和治疗原则
药源性肝损伤(drug-induced liver injury,DILI)在临床上，根据患者的临床表征、相关检验指标、根据肝细胞受损情况，可将DILI分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2015年中华医学会肝病学分会药物性肝病学组发布的《药物性肝损伤诊治指南》指出，DILI的基本治疗原则有：1.及时停药，避免再次使用可疑或同类药物；2.权衡继续用药的风险；3.根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗。对于护肝药物的选择，指南推荐的药物包括N-乙酰半胱氨酸、糖皮质激素、甘草酸制剂、双环醇、水飞蓟素、熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等，根据肝损伤的类型可选用不同的药物。
3.2本患者肝功能损伤药源性分析
患者6月份诊断为侵袭性肺真菌病后于6月14日开始使用伏立康唑粉针 400mg q12h抗真菌治疗，6月21日出院后使用进口伏立康唑片200mg q12h治疗，于7月1日改口服国产伏立康唑同等剂量治疗，7月3日在当地医院查肝功能提示转氨酶升高，口服联苯双酯和护肝片降酶治疗，7月7日复查肝功能，相关指标较前明显升高。
按不良反应发生的时间来看，是发生在服用进口伏立康唑18天后，使用国产伏立康唑2天后出现。通过查阅相关文献，伏立康唑致肝损伤的发生时间多在用药后的第3-15天，通常表现为AST 、ALT、CK、CKMB显著升高，根据病情严重程度停药行保肝治疗后3-30天好转。患者在使用国产伏立康唑后3天出现转氨酶升高，停药保肝治疗5天后肝功能恢复正常，与文献报道时间一致。从以上看来，患者不良反应与伏立康唑片具有时间及症状表现上的相关性。根据不良反应判定原则，该患者的肝损伤为药源性肝损可能性大，由服用伏立康唑片引起，故予以停用。
3.3 护肝治疗分析
甘草酸类药物是临床常用的护肝药物，能在体内代谢成甘草次酸来保护肝细胞、抗炎、调节免疫、调节细胞色素P450酶系及解毒。还原型谷胱甘肽用于治疗胆汁淤积性肝病的病例也常有报道，能加速体内过多的氧自由基的排泄，增强肝细胞的解毒功能，促进损伤的肝细胞修复、再生。护肝宁胶囊含有多种中药成分，可益肝化瘀，舒肝止痛。薄芝糖肽具有稳定肝细胞膜及改善肝功能的作用。
医生根据患者病情，积极采取停药护肝治疗，入院后予“异甘草酸镁注射液、还原型谷胱甘肽、护肝宁片、薄芝糖肽”护肝退黄，扩充血容量。患者经过一段时间的治疗，病情有良好的改善，出院前各种肝肾功能指标恢复正常，出院后继续进行一段时间的口服药物护肝治疗。
4.小结
这个病例提示我们，在病人服用可能造成肝功能影响的药物期间，医护人员要做好宣教，在服药期间或者病人稍感不适时就要寻医复诊，在服药期间要定期监测肝功能。像伏立康唑片这一类肝毒性比较明确且副作用与用药剂量和用药时间有相关性的药物，若有长期服用必要，建议定期监测肝功能。在发生肝损伤时，要及时停用可能造成肝损的药物并进行护肝治疗。临床药师对患者进行用药监护能减少和预防药物不良反应的发生，保证患者安全、有效、合理用药。
参考文献
1、中华医学会肝病学分会药物性肝病学组. 药物性肝损伤诊治指南建议 [J]. 中国病毒病杂志,?2015,?31(11):1752-1769
2、中华中医药会肝胆病分会. 中草药相关肝损伤临床诊疗指南[J].临床肝胆病杂志，2016,32(5):835-843
3、中华医学会结核病学分会. 抗结核药物所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议 [J]. 中华结核和呼吸杂志 , 2013,36(10): 732-736.
4、 耿维，张宏，李成建. 伏立康唑所致肝损害文献概述. 《中国药物滥用防治杂志》,?2016(6)
5、陈东裕.甘草酸类药物在药物性肝损伤中的应用[J].海峡药学.2007,19(8):6-9.
论文作者:刘星菱1,赵畅2,徐乐加1*
论文发表刊物: 《医师在线》2018年9月18期
论文发表时间:2019/3/14
标签：损伤论文; 肝功能论文; 患者论文; 药物论文; 不良反应论文; 药物性论文; 药师论文; 《医师在线》2018年9月18期论文;