（广西武宣县人民医院输血科；广西武宣 545900）
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）02-0192-02
研究表明，输血相关急性肺损伤(transfusion related acute lung injury,TRALI)是指输入血液、血浆及相关制品6h内急性发作的临床综合症[1]，主要表现为肺部受损的症状，是一种极其严重的非传染性的输血并发症，发作快，预后不佳，可导致6％～10％的死亡率[2-4]。TRALI是目前公认的输血医学界关注和研究的焦点，但其发病机制尚不完全明确。本文主要从其发病机制、临床表现及诊断、治疗及预防等方面进行综述。
1 TRALI发病机制
1.1抗原抗体学说 该学说认为，献血者血液中存在有抗受体细胞的抗体，而受体血液中也可存在抗供体细胞的抗体，输血后献血者与受血者抗原抗体相结合后发生一系列的反应从而导致肺损伤[3]。临床上比较常见的是供者血液成分中含有抗对受血者白细胞抗原的抗体，而受血者的白细胞抗体与供血者的白细胞抗原发生反应则比较少见。抗原抗体结合反应后，抗体可直接黏附并损伤受血者肺部内皮细胞或肺泡上皮细胞，从而使肺毛细血管的通透性增加，最终引起肺水肿的发生；此外，Nishimura等[5]研究表明抗原抗体反应还能使补体激活，产生的补体因子导致肺部毛细血管渗漏，从而使急性肺损伤迅速加重。还有研究显示，部分TRALI患者表现为抗原抗体阴性，表明TRALI还存在其他的发病机制。
1.2“二次打击”理论 也称为“双诱因”学说。Silliman等[6]发现，被确诊为TRALI的部分患者，其血液中并不含有抗白细胞及抗HLA的抗体，于是提出了“二次打击”理论，该理论认为，TRALI的发生与患者输血时机体本身的病理状态有密切关系[7]。若患者输血时机体本身存在创伤、外科手术、感染、炎症及脓毒症等病理状态，可对机体产生第一次打击，从而激活血液循环中的中性粒细胞并隐蔽于肺内；第二次打击主要是由于输入含有白细胞抗体的血液、细胞因子等具有生物活性的物质或库存血而引起，供血中的白细胞抗体与受血中的白细胞发生反应激活内皮细胞，释放肿瘤因子、白细胞介素8等细胞因子和黏连素，而细胞因子能吸引中性粒细胞黏附于内皮组织，从而引起大量中性粒细胞黏附和聚集于肺微血管内[8]，中性粒细胞释放氧自由基和蛋白酶，又可损伤肺微血管内皮及增加其通透性，继而导致渗透性肺水肿，损害肺脏的气体交换功能，最终导致TRALI的发生。 Kopko等[9]研究TRALI死亡病例发现，其肺泡在显微镜下存在弥漫性损伤的症状，但肺间质并无炎症表现，证实了“第二次打击”理论的存在。
2 临床表现与诊断
TRALI的临床症状比较典型，大多发生在输血后6h内非原发病引起的突发性呼吸困难，患者主要表现为急促呼吸，伴紫绀、烦躁、咳嗽、咳非泡沫样血痰等，端坐呼吸不能缓解。TRALI至今尚未有特异性的实验室检查或试验，故目前并无统一的临床诊断标准，而美国国立心肺研究所确定的诊断标准为[10]：(1)急性发病，发生于输注血液或血液制品期间或之后6h内；(2)PaO2/FiO2<300或SaO2<90％；(3)X线正位胸片可见双肺浸润；(4)肺动脉嵌压小于18mmHg。四项均符合者可确诊为TRALI。近期有研究发现，TRALI患者临床症状出现前中性粒细胞表面的SCD4OL水平就已经增高，可能成为一种新的诊断方法[11-13]。Popovsky等[14]建议的TRALI诊断方法有：(1)迅速查出患者所输血液的供血者，如为女性则了解其妊娠情况及输血情况；(2)检查有妊娠史的女性供血者的白细胞抗原及抗体，如抗体阳性做供体血清和受体白细胞交叉配血，阳性即可确诊，但阴性也不能排除。(3)肺水肿排除心源性及液体过量性，同时排除肺部疾患史。(4)行气管插管者，可见大量血性非泡沫样液体涌出，肺水肿液体内蛋白含量与血浆蛋白之比大于0.7可确诊。
3 治疗
TRALI是由特殊原因引起的肺部损伤，其治疗原则可参照常见肺部损伤。发生TRALI时，应立即停止输血或输入血液制品的治疗，对患者采取有创血流动力学的监测，必要时立即给予气管内插管并机械通气治疗，设置低潮气量有助于保护肺功能[12]。TRALI发生后易出现低血压，可通过积极补液来维持血压和尿量，但首先应排除循环超负荷因素，若血压较低或补液效果不显著时，可适当应用升压药。除了伴有容量负荷过重，否则应严禁使用利尿剂[13]。TRALI患者都需要吸氧。曾有报道采用糖皮质激素治疗TRALI，由于糖皮质激素具有较大副作用，而大部分TRALI患者需行机械通气辅助呼吸治疗，糖皮质激素可增加患者肺部感染的几率，因此不提倡使用。肺水肿症状改善后再联合清蛋白可能对预后更好。另见报道[14]，使用血浆置换法治疗TRALI效果明显，但样本量较少，还有待进一步研究。
4 预防
目前人们对于TRALI的病因及发病机制尚未完全明确，但可以通过建立监控体系及加强输血管理，预防TRALI的发病并降低其病死率。严格输血适应证，尽量减少不必要的输血，是预防TRALI发生的重要措施。另外，有研究表明[15-17]，降低库存血中的白细胞含量，有助于降低TRALI的发生，故可采取以下预防措施：(1)避免使用有多次妊娠史的女性供血者的血液，尤其是超过三胎以上的女性，其白细胞抗体明显高于未孕女性及男性；(2)尽量避免输注易导致TRALI发生的血制品，如全血等，建议输入去除血浆及白细胞的血液制品，不随意输注血浆；(3)输血前做好白细胞抗体的检测，但由于目前缺乏确定的特异性抗体，此方法缺少一定的可操作性；(4)有TRALI发病史的患者如果需再次输血，应严格检测其与供血者的血液交叉配血情况，尽可能输入经洗涤过的红细胞、悬浮血小板或者新鲜的血液成分；(5)伴有严重创伤或重症感染的患者尽可能输注新鲜血液或洗涤过的红细胞，防止输入库存血，激活其中的生物活性物质[18-21]，导致TRALI的发生。(6)加强对医务人员进行TRALI知识的培训和教育，从而能够迅速作出判断并及时处理。
综上所述，目前人们对TRALI的危害性认识不足及其诊断缺乏统一的标准，其发病机制也需要进一步探索和研究，因此临床上还可能存在较多误诊与漏诊的情况，医务工作者应对TRALI引起高度的重视和警惕，及时发现并迅速确诊TRALI，对其预后至关重要[22-25]。此外，严格输血指征和加强对献血者的管理，是预防TRALI的发生并降低病死率的重要措施。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
参考文献：
[1] Bayat B,Sachs U J. Transfusion related acute lung injury:an overview[J]．Anaes thesia,2012,18(22):3236-3240.
[2] Hattar K, Weissmann N. Antibody-induced neutrophil activation as a trigger for transfusion transfusion-related acute lung injury in an ex vivo rat lung model [J]．Blood 2006,107(3):1217-1219.
[3]何毅，田兆嵩.输血相关性急性肺损伤临床研究新进展[J]．中国输血杂志，2009,22（1）:70-73.
[4]Mc far land JG.Mechanisms of transfusion-related acute lung injury [J]．Clin Adv Hematol Oncol,2006,4(8):584-585,594.
[5] Nishimura M,Takanashi M,Okazaki H,et al.Lung microvascular endothelial cell injury caused by treatment with polymorphonuclear neutrophils and low-IgM serum：a model of transfusion-related acute lung injury [J]. Lung,2006,184 (1):25-32.
[6] Silliman CC, Boshkov LK, Mehdizadehkashi Z, et,al. Transfusion related acute lung injury：epidemiology and a prospective analys is of etiologic factors [J]. Blood,2003,
101(2):454-462.
[7]Chapman CE, Stainsby D, Jones H,et,al．Ten years of hemovigilance reports of transfusion-related acute lung injury in the United Kingdom and the impact of preferential use of male donor plasma [J]．Transfusion，2009，49(3)：440-452．
[8]Looney MR,Su X，Van Ziffle JA，et al.Neutrophils and their Fc gamma receptors are essential in a mouse model of transfusion-related acute lung injury [J]．J Clin Invest,2006,116(6)：1615－1623．
[9] Kopko PM.Review：transfusion-related acute lung injury：pathophysiology，laboratory investigation，and donor management[J]．Lmmunohematol，2009，20(2)：103－111．
[10]李俊祺.输血相关性急性肺损伤的研究进展[J]．国际检验医学杂志，2011，32(11)：1209－1211．
[11]Toy P,Popovsky MA，Abraham E，et al. Transfusion related acute lung injury：definition and review [J]．Crit Care Med，2005，33(4)：721－726．
[12]Stroncek DF．Hot on the trail of TRALI[J]．Blood，2006，108(7)：2136－2137．
[13]Eder AF，李喆．输血相关性急性肺损伤的监测（2003～2005年）及美国红十字会男性供血者的血浆选择性使用的潜在用途[J]．国际输血及血液学杂志，2007，30(4)：290．
[14]Popovsky MA，Chaplin HC Jr，Moore SB．Transfusion related acute lung injury：a neglected，serious complication of hemotherapy[J]．Transfusion（Paris），1992，32(6)：589－592．
[15]Toy P，Gajic O．Transfusion-related acute lung injury[J]．Anesth Analg，2004，99(6)：1623－1624．
[16]卢家凯，张京岚，卿恩明．输血相关急性肺损伤的研究进展[J]．中华内科杂志，2007，46(5)：423－425．
[17] Nakagawa M，Toy P．Acute and transient decrease in neutrophilcount in transfusion-related acute lung injury：cases at one hospital[J]．Transfusion，2004，44(12)：1689－1694．
[18]廖莉．输血相关性急性肺损伤１例报告[J]．重庆医学，2000，29(3)：211．
[19]Silliman CC,Curtis BR,Kopko PM,et al.Donor antibodies to HNA-3a Implicated in TRALI reactions prime neutrophils and cause PMN-mediateddamage to human pulmonary microvascular endothelial cells in a two-event in vitro model[J]．Blood，2007，109(4)：1752－1755．
[20]赵凤绵,王毅,刘敬闪,等．输血相关急性肺损伤的预防[J]．中国输血杂志，2009，22(9)：776－779．
[21]Toy P，Definition LT．Mechanisms，incidence and clinical relevance [J]．Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2007，21(2)：183－193．
[22]Silliman CC．The two-event model of transfusion-related acute lung injury[J]．Crit Care Med，2006，34(Suppl 5)：S124-131.
[23]Duffett M，Choong K，Ng V，et al.Surfactant therapy for acute respiratory failure in children：a systematic review and meta-analysis [J]．Crit Care，2007，11(3)：R66．
[24]Lacroix J，Hebert PC，Hutchison JS，et al.Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units [J]．N Engl J Med，2007，356(16)：1609－1619．
[25]van Stein D，Beckers EA，Sintnicolaas K，et al.Transfusion-related acute lung injury reports in the Netherlands：an observational study[J]．Transfusion(Paris)，2010，50(1)：213－220．
论文作者:覃银愿
论文发表刊物:《医师在线》2019年1月2期
论文发表时间:2019/4/1
标签：抗体论文; 白细胞论文; 损伤论文; 抗原论文; 患者论文; 血液论文; 发生论文; 《医师在线》2019年1月2期论文;