（东莞东华医院神经外科 广东 东莞 523110）
【摘要】目的：探讨大骨瓣减压联合硬脑膜翻转血流重建术治疗恶性大面积脑梗死的临床疗效。方法：从2012年1月至2016年1月来我院治疗大面积脑梗死的患者中选出46例，将其分为两组，每组各23例。治疗组采用大骨瓣减压联合硬脑膜翻转血流重建术，对照组则采用内科保守治疗。分别记录两组患者临床疗效。结果：手术治疗较内科治疗患者病死率低，术后康复情况较好。两组数据存在统计学差异（P<0.05）。结论：对大面积脑梗死患者通过大骨瓣减压联合硬脑膜翻转血流重建术治疗明显优于保守治疗效果，且康复情况好，疗效肯定。
【关键词】大面积脑梗死；大骨瓣减压；硬脑膜翻转血流重建；疗效
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）36-0195-03
大面积脑梗死（Large hemispheric infarction，LHI)，是导致人类死亡或残疾的重要疾病之一。此类患者具有较典型的临床症状，常常因小脑幕切迹疝而死亡[1]。患者经传统保守治疗病死率高达80%，大骨瓣减压术可明显提高大面积脑梗死患者的救治成功率，但是患者往往合并严重的神经功能障碍，因此选择大骨瓣减压术的同时，合并使用硬脑膜翻转血流重建术，促进脑血流重建，改善远期预后，减少神经功能障碍。现汇报如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年1月至2016年1月在本院行大骨瓣减压联合硬脑膜翻转血流重建术治疗的23例大面积脑梗死患者作为观察组，其中男15例，女8例；年龄39～73岁，平均60.5±10.3岁；脑梗死发病距手术时间平均为36小时（6～96小时），其中小于48小时15例，大于等于48小时8例。同时选取同期在本院行常规内科治疗的23例大面积脑梗死患者作为对照组，其中男14例，女9例；年龄42～75岁，平均62.1±11.1岁。经MRI或CT检查证实为大面积脑梗死。
1.2 方法
1.2.1治疗方法 观察组：全麻，取仰卧位，头偏向健侧。采用额颞顶部扩大翼点入路，沿颞肌边缘分离颞肌，在额、顶处各钻一孔，铣刀铣开颅骨，如果遇到蝶骨嵴处铣刀难以通过，则用磨钻逐层磨开颅骨，以减少对颅骨下方的脑膜中动脉的损伤，开骨瓣的大小约12*10cm，咬除蝶骨和蝶骨嵴外1/3，使骨窗边缘向下达到中颅窝底。放射状剪开硬脑膜，使骨窗内额颞部硬脑膜面积大，额顶部硬脑膜面积较小，额颞部硬脑膜在脑膜中动脉根部剪成蒂状，保留脑膜中动脉根部和尽可能多的脑膜中动脉，以脑膜中动脉根部为中心进行硬脑膜翻转，挑开蛛网膜，将翻转的硬脑膜贴附于脑表面，完成硬脑膜翻转血管重建。术中应注意，如蛛网膜上有较多的小血管，在挑开蛛网膜时应尽量避免损伤这些小血管，尽量在脑沟处挑开，减少损伤的机会。用人工硬脑膜减张缝合修补硬脑膜，缝合颞肌（颞肌筋膜不作缝合），严密缝合头皮，常规留置引流管。术后其他主要治疗措施与内科保守治疗组相同。包括：（1）保持气道通畅，必要时行气管插管或气管切开；（2）控制高热；（3）取抬高床头30°体位以降低颅内压；（4）保持容量平衡，维持中心静脉压在正常范围；纠正电解质紊乱；（5）维持正常血糖；（6）应用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脱水利尿药物以降低颅内压；（7）调节血压、调节血脂；（8）加强肺部护理，合并肺部感染的积极治疗肺部感染；（9）改善脑部微循环，营养神经治疗；（10）早期高压氧治疗，早期康复治疗[2]。
1.2.2观察指标 比较两组患者临床疗效，并对两组患者治疗前后Glasgow-Pittsburgh昏迷量表评分（G-Pcs）进行比较。
1.3 疗效判定标准
治愈：治疗后患者神经功能缺损评分降低程度大于90%，病残程度0级，对患者工作、生活无影响；显效：治疗后患者神经功能缺损评分降低程度大于45%，病残程度1～3级，患者可自理生活；有效：治疗后患者神经功能缺损评分降低程度大于18%，患者无法自理生活；无效：治疗后患者神经功能评分降低程度小于18%，甚至加重、或死亡。治疗总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。G-Pcs以G-Pcs昏迷量表评分标准为依据进行评定。
1.4 统计学处理
本次研究采用的是SPSS18.0 统计学软件对数据进行处理，计数资料采用卡方检验和Wilcoxon秩和检验，计量资料采用成组比较的t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 两组基线资料比较
两组患者治疗年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
注*：非参数Wilcoxon秩和检验
3.讨论
我国脑卒中发病率居世界首位。脑卒中病死率达20%～30%，绝大多数存活者均伴不同程度后遗症，约3/4患者不同程度丧失劳动能力，其中40%患者遗留重度残疾[3]。脑卒中具有复发率高、致残率高及致死率高等特点，严重影响患者生活质量及生命健康。脑梗死占全部脑卒中的70%～80%，其中大面积脑梗死占脑梗死发生率的10%～15%，大面积脑梗死的病死率可高达80%。
大面积脑梗死典型的临床表现为快速进展的颅内占位效应，常常继发严重脑水肿，早期死于颅内高压和脑疝形成。对于大面积脑梗死患者，减轻脑水肿降低颅内压是治疗的重要环节。内科应用脱水药物降低颅内压的作用是有限的，由于梗死区的脑血管阻断或血流极度降低，使脱水剂不能进入梗死区脑血管中，不能达到有效的脱水效应高渗药物在血脑屏障已经破坏的区域，可以继续加重脑水肿和脑疝形成[4]。内科保守治疗对于继发的脑水肿和颅内压持续增高效果欠佳。临床上通常将溶栓作为该病的常用方式，以达到促进患者缺血脑组织血供恢复的目的。然而该治疗方式通常需要在患者发病6小时内进行，而大多数大面积脑梗死患者很难在发病6小时内确诊，常常错过有效的治疗时间窗。
大骨瓣减压术是美国临床常用的清除幕上颅内血肿的手术方式，较传统的颞肌下减压，其骨窗范围大、位置低，更能有效的促进脑疝组织回纳，降低颅内压、改善局部脑血流。临床试验也证实，外科去骨瓣减压术能减轻由于脑水肿而致颅内压增高，改善缺血半暗带的灌注，减压后区域局部血流增加，能减轻脑组织的缺血性损伤。同时联合硬脑膜翻转贴附间接血管重建，能使颅内外血管间接吻合，建立新的侧枝循环，增加脑组织供血、供氧，改善局部脑组织血供，从而有助于神经功能的恢复、降低致残率。
本组病例采取的硬脑膜翻转血流重建术，术中注意保护脑膜中动脉，包括颅骨钻孔、掀开骨瓣、硬脑膜等的处理，这样才能保证硬脑膜翻转后侧枝循环重建的效果。该方法恢复了原有的头皮、肌肉、硬脑膜的层次结构，在后期的颅骨成形术有明显优势。后期颅骨成形术中，颞肌可以完整剥离，置于修补材料外，硬脑膜翻转后建立的侧枝循环不会遭到破坏，硬脑膜完整性不受影响。
及时有效的大骨瓣减压联合间接血管重建术可以明显降低病死率。我们掌握的手术适应症为：（1）经脱水及利尿等治疗后，仍不能有效降低颅内压，并快速出现脑疝。（2）意识状态及肢体运动障碍进行性发展者；（3）脑疝前期或已发生脑疝而又非晚期者。（4）决定手术成败和远期功能恢复的一个关键条件是手术时机的把握，即与治疗的时间窗有密切关联，为达到较好的临床预后，应在发病后24-48小时且脑疝发生前手术，梗塞后6～12小时内手术效果更佳[5，6]。同时应严格把握手术时机、手术方式，重视基础疾病治疗、防治并发症、加强营养支持治疗、早期高压氧治疗及早期康复治疗等。
本组患者大多数是先收入神经内科，经内科保守治疗后神经症状逐渐加重，出现昏迷程度不断加深，CT见大面积脑梗死或水中，中线结构移位大于或等于5mm，在脑疝早期或前期行手术治疗。因此，加强与神经内科的沟通和合作，对于提高大面积脑梗死患者的抢救成功率和改善预后有积极的意义。建立神经卒中单元或者急诊科、神经内科、神经外科、重症医学科、高压氧科、康复科、心理科的多学科合作模式，对于大面积脑梗死的患者是获益的。
综上所述，对于经积极内科治疗无效的大面积脑梗死患者，在严格把握手术指征前提下，及早行去骨瓣减压并硬脑膜翻转血流重建术能够挽救患者生命，明显降低病死率，提高患者术后生活质量。
【参考文献】
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论文作者:曾鹏,曾文胜,周锦尧,商祥芹,周婧
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第36期
论文发表时间:2018/3/21
标签：脑膜论文; 患者论文; 大面积论文; 脑梗死论文; 颅内论文; 内科论文; 手术论文; 《医药前沿》2017年12月第36期论文;