摘要 目的 探讨新生儿感染性肺炎常见致病菌及多重耐药菌感染（MDROs）的相关危险因素，寻找有效的防控策略。方法 回顾性分析2016 年1 月～2017年1 月新生儿感染性肺炎347 例临床资料，比较103例多重耐药菌感染与244例非多重耐药菌感染患儿的差异，对多重耐药菌感染危险因素进行单因素方差分析及多因素二元Logistic 回归分析。结果 单因素方差分析结果显示，胎龄<37周、日龄48小时到7天、出生体重≤2500g、平均住院时间（≥10天）、联合使用抗菌药物及持续使用时间、机械通气、肠外营养是MDROs 的危险因素，多因素Logistic 回归分析显示，胎龄<37周、平均住院时间（≥10天）、肠外营养、联合使用3种以上抗菌药物及抗菌药物使用持续时间＞7天是新生儿MDROs 的独立危险因素。结论 应针对相关危险因素采取有效防控措施，根据新生儿的生理特点结合细菌培养药敏试验结果合理选用有效抗菌药物，强调手卫生预防新生儿感染的重要性，强调抗菌药物管理团队的重要性。
关键词 新生儿；多重耐药菌；危险因素；合理用药；
Analysis of pathogenic bacteria and drug resistance in neonatal infectious pneumonia
CHEN chun-jiang （ Department of Pediatrics， Guizhou Qianxinan Prefecture People’s Hospital， Qianxinan 562400， China）
Abstract: Objective To explore the predominant pathogenic bacteria of neonatal infectious pneumonia, through investigating risk factors of multidrug-resistant organisms (MDROs) infection in newborns to find considerate solutions to prevent and control it. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 347 newborns with infective pneumonia. The differences between 103 cases with MDROs and 244 cases with non- MDROs were compared. Risk factors of MDROs were analyzed by one-way ANOVA and multivariate logistic regression analysis. Results Single factor analysis showed that gestational age ﹤37 weeks, 2 to 7 days-old, birth weight ﹤2 500 g, hospital stay ≥10 days, joint application of antimicrobial agents,duration of antimicrobial agents use, mechanical ventilation and parenteral nutrition, were the risk factors of MDROs. Multivariate logistic regression analysis showed that gestational age ﹤37 weeks, hospital stay ≥10 days, parenteral nutrition, joint application of antimicrobial agents ﹥3 kinds and duration of antimicrobial agents use ﹥7 days were the dominant factors that caused MDROs in newborns. Conclusion Effective prevention and control measures should be taken according to those risk factors, such as rational selection of antimicrobial agents, good hand hygiene and antimicrobial management.
Key words: Newborn; Multidrug-resistant organisms; Risk factors; Rational drug use.
感染性肺炎(neonatal infectious pneumonia, NIP)为新生儿常见病，是引起新生儿死亡的重要原因[ ]。新生儿免疫功能发育不全，细菌感染率升高，同时由于广谱抗生素的不合理及过度使用,使得部分感染病原菌同时对≥3类抗菌药物耐药，出现多重耐药菌(MDRO)[ ]，加大了NIP的治疗难度。目前，新生儿多重耐药菌感染性肺炎已成为新生儿疾病治疗的难点，故掌握NIP抗菌药物的耐药情况, 为NIP患儿合理使用抗生素提供参考，从相关危险因素入手，防治多重耐药菌感染，提高NIP患儿的治愈率,对降低新生儿病死率具有重要意义。
1.资料与方法
1.1 研究对象 根据《实用新生儿学》诊断标准，收集本院收治的感染性肺炎患儿347例为研究对象，根据《医院感染诊断标准》及微生物检验结果将患儿分为多重耐药菌组和非多重耐药菌组。
1.2 方法
1.2.1 临床资料收集 回顾性分析NIP患儿病例资料,包括母龄、患儿的性别、胎龄、出生体重、入院时日龄、住院天数、收治途径、院外治疗情况、机械通气、肠外营养、抗菌药物联合使用情况、抗菌药物使用持续时间等内容。
1.2.2 细菌分离培养及药敏试验 入院后采用一次性吸痰管吸取痰液, 血取自严格消毒皮肤的两份不同部位静脉血, 尿液取自严格消毒尿道口后插入导尿管收集，分泌物用消毒浸生理盐水的棉拭子取样, 菌落按《全国临床检验操作规程》鉴定细菌。采用MIC稀释法进行药敏试验，质控菌株为大肠埃希氏菌ATCC25922,肺炎克雷伯菌ATCC700603,铜绿假单胞菌ATCC27853,金黄色葡萄球ATCC25923.结果符合1990年美国国家临床实验室标准委员会（NCCLS）质控标准。
1.3统计学分析 采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析。计量资料采用“x±s”表示；计数资料用百分率（%）表示，单因素分析采用方差分析χ2检验，多因素分析运用二元Logistic回归方法进行筛选，以P值<0.05为差异有统计学意义。
2．结果
2.1 两组患儿基本情况 入选347例感染性肺炎的新生儿中，103例为多重耐药菌感染患儿，男67例，女36例，双胎10例，早产儿27例，足月小样儿4例，母亲年龄为（26.24±4.45）；244例为非多重耐药菌感染患儿，男159例，女85例，双胎12例，早产儿26例，足月小样儿7例，母亲年龄为（26.24±5.27）。
2.2 菌株检出情况 从347例患儿中共分离出病原菌359株，其中格兰阴性菌385株(85.79 %），格兰阳性菌44株（12.26%），真菌7株（1.59%），多重耐药菌组103例患者检出多重耐药菌104株，见表1。其中，产超广谱β内酰胺酶肠杆菌科细菌（ESBLs）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、大环内酯类、林可霉素、链阳霉素(MLS)分别检出78株（75%）、14株（13.46%）、10株（9.62%）、1株（0.96%）、1株（0.96%），多重耐药菌标本主要源于痰液85株（81.73%）、血液12株（11.54%）、尿液4株（3.85%）及分泌物3株（2.88%）。
表1.359株病原菌及104株耐药菌构成情况
2.3 革兰阴性杆菌多重耐药情况 分离出77株G-，包括63 株大肠埃希氏菌、11株肺炎克雷伯菌和3株产酸克雷伯菌。三种多重耐药菌对氨苄青霉素、头孢唑林、头孢噻肟、哌拉西林耐药率均为100%；对于四环素、头孢吡肟、氨曲南、庆大霉素的耐药率较高，均超过50%；对环丙沙星、左旋氧氟沙星、头孢他啶、复方新诺明、氨苄青霉素舒巴坦耐药率均大于40%；对亚胺培南、美罗培南及丁胺卡拉霉素耐药率较低，均未超过5%。
表2.革兰阴性菌耐药率%（n）
2.4 革兰阳性杆菌多重耐药情况 分离出26 株G+，包括11株金黄色葡萄球菌、9株表皮葡萄球菌、4 株溶血葡萄球菌及2株中间葡萄球菌。4 种菌株对于氨苄青霉素、青霉素、头孢西丁、苯唑西林、红霉素及阿莫西林克拉维酸钾耐药率菌较高，合计耐药率均在80%以上；而对于万古霉素、呋喃妥因以及甲氧苄啶/磺胺甲均敏感，敏感率为100.0%；对四环素、妥布霉素、庆大霉素耐药率均为23.08%； 对利福平的耐药率为11.54%；对吗啉噁酮、奎奴普丁/达福普丁、替考拉林、丁胺卡拉霉素的耐药率较低，均小于5%。
表3.革兰阳性菌耐药率%（n）
2.5 单因素分析 两组临床相关因素比较结果显示，与MDROs密切相关的因素有：胎龄<37周、日龄48小时到7天、出生体重≤2500g、平均住院时间（≥10天）、联合使用抗菌药物及持续使用时间、机械通气、场外营养，差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4 .新生儿MDROs危险因素的单因素分析(n)
3.讨论
新生儿由于免疫功能尚未完善，易并发细菌感染，新生儿发生的感染常乏特异性体征，致使新生儿使用抗生素的疗程普遍延长，导致多重耐药菌出现，使得患儿的病情复杂化，住院时间严长，费用增多，耐药菌产生和传播是新生儿科医师面临的严峻问题。本次纳入的347例感染性肺炎患儿分离出的359病原菌中，G-占85.79%，G+占12.26%，G-的比例远远大于G+，其中G-最多的是大肠埃希菌（35.38%），G+排首位的是金黄色葡萄球菌，与以往报告结果一致[ ]。大肠埃希氏菌中有49.61%出现耐药，而G+中出现耐药的占59.09%。最多的耐药类型为耐产超β内酰胺酶肠杆菌科细菌，占75%。本组G-对于碳青霉烯类药物美罗培南以及亚胺培南耐药极低，敏感率为97.4%，而对头孢菌素类抗菌药物耐药相对较高，耐药率在48%-100%之间。根据《抗菌药物临床应用管理办法》，耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药，而超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；对于超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用。对于复方制剂阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较单纯阿莫西林、哌拉西林明显降低，均低于40%。G+对于青霉素及头孢类有较高的耐药率，而其对于万古青霉及呋喃妥类耐药率为0%。频繁使用的抗生素将可能迅速产生耐药菌株[ ]，就像氨苄青霉素在国内广泛应用，所以不管在G-还是在G+中都具有非常高的耐药率，对于喹诺酮类抗菌药物及氨基糖苷类抗生素在两组耐药菌中的耐药率均相对较低，可能与这两类药物对儿童的不良反应导致其使用率降低有关，但有文献报道新生儿及儿童应用喹诺酮类长期随访观察尚无肯定关节及软骨损害[ ]，对于丁胺卡拉霉素足月新生儿应用：10 mg/kg 每天1 次给药大部分可达有效血药浓度,又不引起临床耳毒性作用，7d 疗程相对较安全,[ ]。虽然碳青霉烯类抗菌药及万古霉素的耐压率均较低，但价格昂贵，须综合患儿具体情况酌情使用。
通过多因素Logistic回归分析分析显示，胎龄<37周、平均住院时间（≥10天）、肠外营养、联合使用3种以上抗菌药物及抗菌药物使用持续时间大于7天是新生儿多重耐药菌感染的独立危险因素。早产儿由于发育不成熟、免疫系统不完善、适应外界环境差，住院期间护理操作、检查抽血多，肠外营养、联合运用抗生素等，都使其更容易出现多重耐药菌感染[ ]；完全肠外营养可使正常肠道微生态平衡受到破坏, 成为感染的危险因素,长时间抗生素作用下，可激活SOS 信息通路，出现基因突变，这种突变会使NDA 出现错误修复，导致耐药基因的形成[ ]，住院时间长也是多重耐药菌感染其中的独立危险因素，因为长时间住院，患儿正常菌群常被病房的耐药性细菌取代，耐药细菌的定植成为医院感染的诱发因素，可导致医院感染[ ]。
新生儿多重耐药菌感染防治首先应从相关危险因素入手，根据新生儿的生理特点结合细菌培养药敏试验结果合理选用有效抗菌药物，可以减轻抗菌药物选择性压力，延缓和减少MDRO的产生,其次避免感染因素，尽早开始肠内营养，缩短住院时间；其中避免感染因素中强调手卫生预防新生儿感染的重要性，世界卫生组织关于医疗机构中手卫生降低多重耐药菌传播和感染的证据显示：手卫生依从性从低（<60%）到优秀（90%），每一级提高伴随着MRSA的获得率降低24% [ ]。对于多重耐药菌感染防治，不得不强调抗菌药物管理团队的重要性[ ]，抗菌药物管理能够有效促进医院抗菌药物的合理应用[ ]。各医疗机构应以《抗菌药物临床应用管理办法》为依据，以抗生素分级管理为核心，组建多学科技术团队，与有效的人力资源、信息技术基础能力相结合，制定相应管理规定与规范，实施抗菌药物应用评价与干预,提高临床抗菌药物合理使用与感染治疗水平[ ]。另外，制定治疗指南、临床路径、抗菌药物申请单制度、联合用药、降阶梯治疗、优化给药剂量、静脉给药改为口服给药等辅助策略，可帮助提高抗菌药物的合理使用，但应避免不必要的长期、反复、联合使用抗菌药物。
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论文作者:陈春江
论文发表刊物:《世界复合医学》2017年第5期
论文发表时间:2017/9/5
标签：新生儿论文; 药物论文; 因素论文; 患儿论文; 西林论文; 细菌论文; 病原菌论文; 《世界复合医学》2017年第5期论文;