牛冬花 张海燕（河南理工大学第一附属医院 焦作市第二人民医院 454001）
【摘要】目的 探讨局部枸橼酸抗凝技术在酒精中毒致挤压综合征患者CBP 治疗中的有效性及护理措施。方法 针对4 例酒精中毒致挤压综合征患者采用局部枸橼酸抗凝CBP 治疗，采取针对性的护理措施。结果 经过治疗，患者尿素氮（urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Scr）、血清肌酸磷酸激酶（creatine phosphate kinase，CPK）、肌红蛋白（myoglobin，Mb）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）浓度逐渐下降，血K+ 恢复至正常水平，尿量逐渐增多恢复至正常，治疗前后比较，均P ＜ 0.05，差异具有统计学意义。
本组4 例有3 例肾功能恢复正常，治愈出院；1 例并发酒精中毒后迟发型脑病，经治疗后逐渐恢复。结论 局部枸橼酸抗凝CBP 治疗技术及相应的护理措施对改善酒精中毒致挤压综合征患者的预后有着重要意义。
【关键词】局部枸橼酸抗凝 CBP 酒精中毒 挤压综合征 护理【中图分类号】 R573 【文献标号】 A 【文章编号】 2096-0867（2015）02-0093-02
挤压综合征（crush syndrome ，CS) 也称为创伤性横纹肌溶解综合征，原因是长时间的肢体、躯干受压或自压导致的局部肌肉缺血坏死的横纹肌溶解，而引发的一系列综合征，突出表现为急性肾功能衰竭，常合并多器官功能障碍，病死率高[1]。该病多发生于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外伤害中。在战争、发生强烈地震等严重灾害时可成批出现。临床上酒精中毒致CS 少见报道。连续性血液净化(continuous blood purification, CBP) 治疗是一种连续性的缓慢的使内环境处于相对稳定的血液净化方式，血流动力学稳定，溶质清除率高，有利于营养支持及清除炎症介质，从而改善挤压综合征的预后[2]。2012 年10 月至2014 年12 月, 我院共收治4 例酒精中毒致挤压综合征患者，其中2 例行下肢筋膜切开减压术，1例治疗过程中出现消化道出血，CBP 治疗均采用枸橼酸抗凝，经积极有效救治及护理，3 例均恢复正常，1 例出现酒精中毒后迟发型脑病，经醒脑、高压氧、肢体康复及血液透析治疗后，神经系统未遗留后遗症，肾功能逐渐恢复。现总结如下:1 资料与方法1.1 一般资料本组4 例，均为男性，年龄28-39 岁（平均32±5 岁）。3 例因醉酒后昏睡造成肌肉的直接压迫，1 例因醉酒后长时间保持下蹲姿势致下肢直接受压。本组昏睡时长为9-21 小时，2 例入院时仍昏迷，1 例经他院救醒后转入，1 例清醒后被送入院。受压部位: 右下肢2 例，左下肢1 例，右下肢并右上肢及臀部1 例。2 例在入院24 小时内出现茶色尿、酱油色尿、肉眼血尿。实验室检查: 尿素氮（urea nitrogen，BUN）14.35 ～ 45.35mmo1/L，平均（31.57±3.35）mmo1/L； 肌酐（creatinine，Scr）739.2 ～ 2847.5umo1/L， 平均（1375.47±213.53）mmo1/L ；CPK 2538 ～ 26357 U/L，平均（7453.10±325.30）U/L ；Mb1028 ～ 13782 ug/L， 平均（5983.50±1132.30）ug/L； 天门冬氨酸氨基转移酶（a s p a rt a t e a m i n o t r a n s f e r a s e，AST）534 ～ 2759 u/L， 平均（1671.53±137.43）；K+3.80 ～ 8.17 mmo1/L，平均（6.52±1.49）mmo1/L；尿量：25 ～ 160 mL/d，平均（105.50±13.40）ml/d。本组4 例既往均体健，无肾病和药物过敏史，除其中1 例为长期酗酒外，其余均无嗜酒史，因特定原因短时间内大量饮酒致昏睡，且3 例均为夜间饮酒后入睡，未引起家属注意。
1.2 治疗方法(1) 本组4 例均采用日本ACH-10 CRRT 机及配套管路，使用高通透性聚砜膜透析器，型号为AV600，均为一次性使用。（2）置换液以PORT 配方为基础，去除钙剂，输入速度35-40ml.kg-1.h-1。血流速150-180ml/min，采用细容量管理法平衡超滤。（3）治疗方式均选择CVVH，2 例选择24 小时CVVH，三日后改为日间CVVH（8-12h/d),2 例开始治疗即选择日间CVVH（8-12h/d)。
（4）血管通路为颈内静脉或股静脉留置临时性双腔导管。（5）抗凝剂选用枸橼酸钠抗凝剂【四川南丁格尔生物科技有限公司】，以200ml/h 的速度经输液泵于滤器前输入。（6）10% 葡萄糖酸钙由输液泵经双腔导管的静脉端连接三通直接泵入。起始速度以20ml/h（含钙4.4mmol/h)，随后枸橼酸钠及钙剂输入速度根据血清及滤器后离子钙（iCa+2) 水平调整，维持滤器后iCa+2 在0.25-0.45mmol/L。[3]1.3 效果观察观察治疗前后患者BUN、Scr、CPK、Mb、AST、K+ 和尿量的变化情况。
表 1 治疗前后患者各项观察指标的比较 （x±s）
1.4 统计学方法数据采用SPSS 11.0 统计软件进行统计学分析。治疗前后患者各项观察指标的比较采用t 检验，检验水准α ＝ 0.05。
2 结果经过治疗，4 例患者中有3 例肾功能恢复正常，治愈出院。1例治疗过程中出现酒精中毒后迟发型脑病经高压氧、康复及血液净化治疗，逐渐恢复。治疗前后患者Scr、K+、CPK、Mb、BUN、AST 和尿量的变化情况比较见表1。从表1 可见，治疗后患者血BUN、Scr、CPK、Mb、AST 浓度逐渐下降，K+ 恢复至正常水平，尿量逐渐增多恢复至正常，治疗前后比较，均P ＜ 0.05，差异具有统计学意义。
3 讨论3.1 挤压综合征发病机制CS 是一种多机制参与的综合征，其肾脏损伤机制涉及肾小管内管型形成、肌红蛋白（myoglobin,Myo) 对肾小管的直接毒性、肾血管痉挛、低血容量休克、缺血、再灌注损伤和细胞因子等多重因素间的相互作用[4]。在正常生理情况下，Myo 主要以高浓度存在于心肌细胞和有氧代谢的骨骼肌细胞的胞浆，发挥储存、缓冲细胞内氧浓度和易化氧扩散的功能，并可减轻心肌细胞的氧化损伤。当肢体由于受外部持续的压力长时间未解除，形成CS 时，肌细胞的缺氧、缺血及坏死导致细胞破裂，大量Myo 迅速释放到血液中，随血液循环到达肾脏，形成酸性的正铁血红蛋白管型，阻塞肾小管并发挥毒性作用，最终导致AKI。[5,6]3.2 CBP 治疗挤压综合征的效果分析CS 致AKI 发生严重高钾、酸中毒及容量负荷、严重创伤或合并多器官功能衰竭时，连续性血液滤过是首选治疗方案。而抗凝方法的选择有赖于患者凝血功能及有否出血风险的评估。局部枸橼酸抗凝CBP 治疗具有改善滤器使用时间以及减少出血风险的特点[7]。本组4 例均存在出血风险, 无枸橼酸使用禁忌症, 因此选择枸橼酸抗凝。连续性血液滤过有较好的血流动力学稳定性、总液体平衡及生化水平控制，在治疗过程中未出现大的血压波动及水钠潴留的现象，不仅清除毒素、炎症介质、维持内环境稳定，在清除Myo方面有其独特的优势［8］。本结果显示，治疗后患者血BUN、Scr、CPK、Mb、AST 浓度逐渐下降，K+ 恢复至正常水平，尿量逐渐增多恢复至正常，治疗前后比较，均P ＜ 0.05，差异具有统计学意义。
3.3 护理3.3.1 病情观察 CS致横纹肌细胞损伤时，分解大量乳酸脱氢酶、肌蛋白、嘌呤、钾、磷和有神经毒性的代谢产物进人细胞外液，可引起高血钾、酸碱平衡失调，最终导致心律失常，呼吸及神经系统并发症，患者表现为烦躁不安、胸闷、嗜睡、心动过缓，甚至发生心脏骤停等危急症状。因此，应严密监测患者神志、生命体征、皮肤温湿度以判断病人休克的程度，密切观察患者尿量、颜色和性质。
本组4 例均出现少尿和无尿及不同程度的休克表现。因此持续心电监护，动态观察病情变化并及时处理，对预防并发症的发生具有重要的意义。[9]3.3.2 CBP 护理3.3.2.1 血管通路的护理 本组4 例患者均采用Seldinger 方法行右侧颈内静脉插管或股静脉插管留置单针双腔导管。严格进行无菌操作，静脉留置导管敷料每天更换。防止管道挤压、扭曲、脱落，在改变体位时，管路应随体位移动，活动或睡眠时特别注意保护留置导管，防止导管脱出。治疗过程中要防止空气进入循环管路：气泡进入循环血路是体外凝血的重要原因，应及时补充置换液，防止停泵而致滤器及管路凝血。同时应避免在CBP 的循环血路上输入脂肪乳剂、静脉营养液等高渗液体，以免影响体外循环的寿命[10]。
每次治疗结束后用4% 枸橼酸钠正压封管，封管量根据导管的管径而定，该组患者均采用艾贝尔血液透析导管，动静脉端各使用1.4ml即可达到封管目的。再次使用时应回抽管内的封管液及可能形成的血凝块，避免进入患者体内。
3.3.2.2 严密监测实验室检查结果及各项治疗参数（1）上机前准确了解各项生化指标及凝血四项，上机后2h、4h、6h 检测血生化指标及滤器后血气分析结果，根据情况及时调整氯化钾、葡萄糖酸钙泵入量。根据血气分析游离钙结果，调整枸橼酸钠泵入量及血流量，维持滤器后游离钙在0.25-0.45mol/L，保持最佳的抗凝效果，延长滤器使用时间。（2）严密监测静脉压、动脉压、跨膜压等指标，仔细观察滤器纤维颜色，管路内有无分层，静脉壶的滤网有无凝血块形成，液面有无泡沫，跨膜压是否进行性升高等，判断滤器有无凝血。若肉眼观察有1/2 滤器纤维颜色变红或超滤明显下降，应立即回血，更换滤器继续治疗。
3.3.2.3 CBP 中细容量管理 在CBP 治疗中，保持出入液量平衡十分重要，超滤量过多，可致低血压休克，不利于肾功能恢复，反之则可发生肺水肿、心衰。因此本组采用细容量管理：根据患者的临床症状、化验结果、心胸比、中心静脉压等条件来估算患者的干体重。平衡零点以患者的干体重作为标准，将每天的治疗容量在12-16h 之内输入，以连续性血液净化技术进行超滤脱水，由于治疗采用枸橼酸抗凝前稀释输入，因此还要将超滤量和枸橼酸用量均衡分配在预定的治疗时间内完成超滤。从而起到保持患者体内液体每小时出入量的平衡效果，发挥治疗效果的同时并不影响患者的干体重。通过细容量管理使CBP 患者血流动力学更加稳定，改善心肺功能，降低危重患者病死率。[11] 本组4 例无1 例发生容量失衡并发症。
3.3.2.4 枸橼酸抗凝CBP 并发症护理 枸橼酸抗凝主要并发症包括低离子钙血症、枸橼酸中毒、代谢性酸碱紊乱及高钠血症。血清离子钙降低，临床症状包括感觉异常，如口周及颜面部麻木感，严重者出现手足抽搐，同时心血管系统也受到明显影响，早期表现为心电图Q-T 间期延长，严重时表现为低血压及心脏抑制。代谢性酸中毒是枸橼酸蓄积的重要标志，代谢性碱中毒及高钠血症是置换液中碱基或钠浓度过高所致。由于枸橼酸抗凝对凝血系统影响极小，几乎没有出血并发症的报道[12]。本组4 例无1 例出现相关并发症。
3.3.3 皮肤及肢体的局部护理 （1）皮肤护理 CS 临床表现有受压肢体肌肉肿胀、疼痛，皮肤有压痕、变硬，皮下淤血，张力增加，不能触摸，要加强基础护理，置患者于气垫床，抬高肿胀肢体，取舒适体位，给予床上主动和被动运动。对不配合翻身的患者，告知翻身的重要性，并在受压部位给予水胶体敷料局部保护。本组患者经上述护理，未发生压疮。（2）肢体的局部护理 ①伤情较轻，局部肿胀不明显，血循环无明显障碍，可先暂时制动肢体，给以冷敷，并密切观察。②伤肢明显肿胀伴血运障碍者，应协助医师切开减压，解除筋膜间隔压力差，改善肢体血供，减轻神经压迫，必要时给予引流，防止有害物质吸收，做好切口护理，预防感染。
3.3.4 心理护理 由于大多数患者既往均体健，神志清楚后，面对创伤导致的心理压力还有对血液净化操作所带来的恐惧，常表现为恐惧、抑郁、烦躁等，昏迷患者的家属易悲观失去治疗信心。
护士应根据不同心理特点给予心理疏导, 为患者和家属讲解CS 和CBP 的基本知识, 使患者保持良好的心态，促进CS 患者及早康复。[13]4. 结论据统计CS 致AKI 的发生率为4%-33%，且病情危重，救治困难，在血液净化技术出现之前病死率高达80%-90%[8]。 本结果表明，局部枸橼酸抗凝CBP 治疗酒精中毒致挤压综合征是安全有效的, 治疗后患者血BUN、Scr、CPK、Mb、AST 浓度逐渐下降，K+ 恢复至正常水平，尿量逐渐增多恢复至正常。治疗过程中，医务人员密切监测血气分析、电解质, 同时加强基础护理及相应的连续性血液净化护理，不仅可以很好的防止相关并发症的发生，也对保证连续性血液滤过治疗的效果具有重要意义。
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论文作者:牛冬花 张海燕
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2015/11/25
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