浅析医保付费机制改革障碍与对策建议
文| 韩 梅
摘要： 医疗保险制度是保障公众疾病医疗的保险基本制度，是社会公共保障中的重要构成部分。近年来我国医保付费机制改革取得了一定的成效，但仍存在不少制约因素，极大阻碍了医保付费机制改革的顺利推进。为此，本文就当前医保付费机制改革存在的障碍进行分析，并提出一系列建议，以供参考。
关键词： 医保付费机制 改革障碍 对策
作为医疗体制改革的关键，医保付费机制改革也是很多国家医改关注的焦点问题。这在很大程度上决定了医疗保险机构是否对医疗服务提供方产生有效的制约与控制，从而让医疗服务提供方能自觉为参保对象提供性价比良好的医疗服务。本文就近年来我国医保付费机制改革进程中存在的一些问题与障碍进行分析，探讨解决对策。
国内医保付费机制改革存在的问题分析
1.市场主体缺位。医疗服务供需双方所形成的市场买卖关系是医疗保障付费机制所依赖的主要因素。通常由供需双方协商后就市场价格达成一致意见。目前，中国医疗保障体系的基本形式为社会医疗保险。近年来随着全民医保的普及，医疗费用的买单者通常变为医保机构，他们以第三方角色作为医疗费用的买单者。很多地区医疗机构处于垄断地位，无法形成基于市场的买卖关系，原因在于市场主体的缺位。因此，竞争的缺失阻碍了医保付费机制的深入改革。
2.市场化机制构建存在困难。一直以来政府都是以行政干预的手段对医疗体制改革进行调控，这与市场化运作之间存在明显的矛盾。市场化是医保付费机制改革必经之路。而传统的行政化思维阻碍了市场化机制的构建。政府通过设定准入、规划、评级等标准导致绝大部分医疗资源被行政性垄断。对于医疗机构的诊疗与用药行为，政府通过命令与控制方式进行管控，但收效甚微，并且也没有从根本上改变目前医疗机构过度医疗的问题。造成改革方案失败的一个主要原因就是传统行政思维模式的制约。
3.医保机构费用控制热情低。作为医疗服务需求方代表，医保经办机构代表的正是医疗服务需求方的具体利益。他们是与医疗机构进行价格商讨的直接对象，要最大限度为参保人员争取更多的利益诉求。就当前公立医疗保险体系来看，医保机构对医疗费用控制的热情并不高，原因在于医疗保险机构带有明显的行政性垄断色彩，因而对付费机制改革工作的热情不够。从性质上来看，医保机构属于政府行政部门，不同地区的医保机构处于独家垄断地位，从而导致统筹层次水平偏低，因此，对公众缺少吸引力，参保意愿低。
地形因子 地形因子是间接因子，其本身对植物没有直接影响，但是地形的变化（如坡向、海拔高度、盆地、丘陵、平原等）可以影响到气候因子、土壤因子等的变化，进而影响到植物的生长。
完善我国医保付费机制改革的建议
笔者认为，公立医院补偿机制改革的核心并不是政府要补贴多少，出售药物需不需要加成，而在于医保支付的比重以及支付方式。在新的支付机制下，采用“结余归己、超支自理”的激励手段可促使医疗机构主动关注药品的性价比问题，而丧失出售高价药开大处方的动力。
2.关于公立医院补偿机制改革问题。纵观西方医疗保障体系较为完善国家，医疗机构补偿模式由医保支付、政府补贴、患者自付构成。国内很多传统观点认为公立医院的补偿机制在于政府投入、医疗服务、药品出售等。基于上述观点将医改的重心放在了关闭药品出售这条路上，从而将补偿机制改革引入误区。目前，国内基层医疗机构已开设取消药品加成，并逐步向全部公立医疗机构推行。若完全取消药品加成，则医疗机构的正常运行难以得到保障，仍需要政府补偿，这就是所谓的“收支两条线”思路。在这种观念影响下医改最核心的问题激励机制问题仍得不到根本上的改变，甚至又退回到计划经济体制，因此，依然不能充分调动医疗机构的积极性。
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1.去行政化色彩。行政化与基于市场化的医保付费机制改革二者是存在矛盾的。部分学者认为如果市场化过多将造成医疗机构过度医疗，从而淡化了其公益性色彩，建议改革的重点应放在再行政化。其实，公益性的体现并非是政府投入了多少，也并不意味着公立医疗机构所提供的医疗服务与药品有多么便宜，而是人们对医疗服务的可及性与可负担性，简而言之就是当患者就医时有人为其买单，并得到较为满意的医疗服务，且具有可持续性。解决可负担性的问题属于医保机构的职责，而不是公立医院的职责。通过构建内部市场，并由医保机构代表患者购买医疗服务，并确定有效的医保付费模式，就能让公立医院有保持社会公益性色彩的内在动力。这样也能提高公立医院医疗服务质量，从而解决可及性问题。因此，笔者认为再行政化是难以解决公立医院公益性问题的，解决的要点在于进一步完善医保付费机制。
采用SAS 9.4软件进行统计学分析。计量数据以表示。采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验对以二分类变量为分组标准及以治疗前ADCtot的中位数为分组标准的两组患者的生存期及生存差异进行统计分析。采用Cox回归模型筛选独立的预后因素。P<0.05为差异有统计学意义。
3.对城乡医保制度统筹管理，并进行以保方为主的医疗服务团购谈判。通过进一步规划与整合我国城乡基本医疗保障制度，实现对医疗保险的统一集中办理。这有助于提高以医保机构为代表的医疗服务购买方与医疗机构对话的资本与能力。同时，也能促进医保费用集中支付制度的普及。医保机构在代表保方参与价格谈判时就更有积极性与信心，通过平等协商谈判，尽量维护医、患、保三方的合理利益，从而确保医保体系中不同方实现利益共赢，确保医保系统和谐稳定的运行。
结语
综上所述，我国医保付费机制改革的主要障碍还是在于行政性垄断，建议政府结合我国医疗保险制度改革现状，积极借鉴医保付费机制改革存在的问题，让市场在资源配置中发挥关键的作用，引导医保付费机制改革走上健康持续的道路。
参考文献：
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（作者单位：嘉祥县医疗保障局）
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