日本医疗保险体制的现状与改革,本文主要内容关键词为:日本论文,医疗保险论文,体制论文,现状论文,此文献不代表本站观点,内容供学术参考,文章仅供参考阅读下载。
从世界范围来看,日本是一个医疗体制健全、医疗质量和服务水平高、国民的医疗保障做得很好的国家。世界卫生组织发表的192个国家的健康指标显示,2003年日本人的平均寿命达到81.9岁,位居世界第一。另据2000年世卫组织公布的191个国家的医疗综合评价指标显示,包括健康水平、对人权的尊重、为患者服务的程度和均衡水平以及费用负担的公平性等指标在内,日本的医疗保健体制的综合目标实现程度得分最高,亦名列世界第一。(注:WHO,“The World Health Report”(2003年);WHO,“The World Health Report”(2000年).)
这些成绩的取得,除了国民生活水平的改善以及医疗技术的进步以外,当然还与健全的医疗保险体制有着密不可分的关系。战后,日本在继续开展被雇用者医疗保险的基础上,1958年又出台了《国民健康保险法》,建立起以地区为单位、对全体国民实施医疗保险的“全民皆保险”制度。健全的医疗保险体制,是日本医疗整体水平居世界前列的保障。
但近年来,随着社会经济环境的变化以及老龄化步伐加快,医药费不断攀升,保险费严重不足,现行医疗制度的不稳定因素增加,医疗保险制度的可持续性成为人们关注的话题。(注:厚生動省监修『厚生動白书』、2003年、2—3页。)2004年5月,日本政府在众议院不顾在野党的反对,强行通过了“旨在降低支付、增加负担”的医疗保险和养老金等改革法案,执政和在野党的矛盾严重激化。此后,以民主党为首的在野党坚决要求重新审议或完全废除上述改革法案,在尊重国民意见、充分讨论的基础上,重新探讨日本社会保障制度未来。国民的不满和担心也给执政党带来了一定的压力。包括医疗保险体制在内的日本社会保障改革的动向成为人们普遍关注的问题。
为了缓和国民的不满情绪,增加改革法案的科学性和透明性,强化法案确立的民主基础,2005年4月14日,由各党派参众两院议员参加的超党派共同会议召开了第一次会议,就日本社会保障、医疗保险的基本思路、制度设计和未来发展方向进行意见交流,希望通过研讨和磋商,减少各党派之间的分歧,达成共识。
本文在分析和总结日本医疗保险体制的发展、现状及作用的基础上,通过有关数据和材料,进一步分析和探讨其具体的改革过程和发展前景。
一 日本医疗保险的类型
日本的医疗保险体制是以1958年出台、1961年开始实施“全民皆保险”制度为基础,以国民可以自由选择医疗机构就诊为特点建立起来的覆盖全体国民的巨大体系。在人人享有医疗保险的医疗制度庇护下,医疗事业已发展成每年超过30万亿日元的巨大产业。
从性质上看,日本的医疗保险可分为两大类:一是由国家、政府或者政府许可的医疗保险者提供的公共医疗保险,日本的医疗费绝大部分都是由这些保险提供的;二是民间保险公司或私人诊所提供的保险和医疗,这部分医疗活动所占比例较少,而且多集中在公共医疗保险不能涵盖的特殊医疗需求等领域。
公共医疗保险又分为两种类型,即按职业不同而设立的被保险者保险和按属地不同而设立的地域保险。
职业型保险是根据职业形态的特点,将同类型职业从业者划归为一个保险集团而形成的医疗保险。由于历史的原因,被雇用者保险根据所属单位大小性质的不同,形成了几个不同的医疗保险制度。
实际上,不同医疗保险制度之间也有相互交叉的部分。一般而言,被雇用者退休后,即可以作为被抚养者(家属)参加被雇用者保险,也可以作为国民健康保险的被保险者。因此,根据选择的不同,可以由一种保险类型转变为另一种保险类型。
除了上述医疗保险以外,还有由各医疗保险制度共同上缴的资金以及公费为财源,由市町村负责运营的“老年人保健”制度,以及以被雇用者保险提供资金为主要财源、由国民健康保险负责实施的“退休者医疗制度”等针对企业退休人员和老年人的医疗费调节制度。(注:健康组合连合会编『社会保障年鉴』、东洋经济新报社、2004年。)
另外,因工作或上班途中导致的负伤、疾病、残疾以及死亡等职业伤病,主要根据《劳动基准法》和《劳动者伤害补偿法》,由劳动灾害保险提供医疗,患者的医疗费可全额报销;因工作以外的其他原因引起的伤病等进行的治疗和康复护理,以及为达到预防疾病目的而进行的医疗活动,则主要通过职业型医疗保险来提供。
此外,日本还有全额由国家和地方政府负担的公费医疗制度。例如,因战争伤病、原子弹受害者等的医疗费、根据结核病防治法接受强制隔离治疗的结核病人的医疗费等,全部由公费支付。另外,还有对低收入者、身体残疾者以及社会弱势群体补贴或减免医疗费用的制度规定。目前,适合公费负担医疗服务的项目共有20多种。这部分费用有的由国家和地方政府全额支付,有的则根据保险优先的原则,先从健康保险中支付,个人承担部分由公费支付。
二 日本医疗保险体制的分工与整合
下面我们通过一些具体数据,来看一看“全民皆保险”体制下日本医疗保险的分工和整合现状。
1.参保人数。截止到2003年4月,现行各医疗保险制度中,加入市町村国民健康保险的人数最多,有4337万人,约占总数的38%。其次为政府掌管健康保险,参保人数有3676万人,占29%。加入健康保险组合的有3168万人,约占25%。此外,参加各种共济保险的有1001万人,占8%。
近年来,由于经济不景气,失业或无业人员增加,政府掌管健康保险和组合保险人数呈下降趋势,而国民健康保险人数则处于上升态势。因为被雇用者退职以后,或者成为被雇用者的被抚养者,或者成为国民健康保险的对象等,从某种意义上讲,国民健康被保险者呈增加趋势也是自然的。也正因为如此,国民健康保险中老年人所占比例要高于其他保险,保险者负担医疗费的压力也相对较重。
2.缴费方式和水平。各种医疗保险类型的缴费方式和水平各不相同。例如,中小企业从业人员参加的政府掌管医疗保险,保险费按被保险者月平均标准工资的8.2%的比例从工资中扣除,本人和雇主各负担一半。自营业者和农民参加的国民健康保险中,由于不存在雇用关系,加入者的保险费以个人缴纳为主,但国家负担医疗费用的一半。在保险费的征收方式上,国民健康保险费由市町村根据法律按纳税方式或保险费方式向被保险者征收。实际上,为了方便征收,90%以上的市町村采取了纳税方式。其中,个人交纳的保险费额中,50%根据被保险者的收入和资产多少征收,其余50%根据被保险者人均数以及家庭平均数征收。组合掌管健康保险的保险费率具体比例由各个组合自主决定,厚生劳动大臣认可。但法律规定,保险费的征收范围应在被保险者月平均标准工资的3%—9.5%之间。
3.支付内容。目前,各制度的支付内容基本相同,主要有两种形式:一种是现物支付,由医疗机关向被保险者提供诊断、治疗、住院、药品、护理、上门医疗以及进行高科技医疗等实物和服务,被保险者及其家属只要向保险医疗机关支付患者本人负担部分的费用就可以接受医疗,保险者则根据规定向医疗机关支付所发生的费用。二是采取偿还式支付的方式,即被保险者先向医疗机关全额支付医疗费,然后再从保险机构报销,得到应得的补偿。目前,这两种方式在各种医疗保险制度中并存。另外,也可以根据患者的需要提供特殊服务,如提供上门服务、牙科诊疗、镶嵌金牙等,但需要收取相应的特殊服务费。
4.支付比例。2003年医疗制度改革以前,不同医疗保险制度的支付比例是不同的。例如,被雇用者保险包括组合保险和政府掌管健康保险,对本人的法定支付率(报销比例)为80%,被保险者本人需要向医疗机构支付20%的医疗费。家属住院时的支付率是80%,外来就诊的法定支付率为70%。国民健康保险因为是以家庭为单位参加保险,所以支付不分个人和家属,外来和住院的支付率一律都是70%。国民健康保险中属于退休者的,则与被雇用者待遇相同,本人80%,家属住院为80%,外来就诊为70%。
2003年4月以后,政府通过修改相关法律,对各制度的支付率进行了调整,目前各制度的支付率统一定为70%,3岁以下儿童个人负担为20%,70岁以上老年人为90%。(注:『医师·齿科医师·药剂科医师调查』、73页。)
5.高额医疗保险制度。当个人负担的医疗费过大而超过承担能力时,可适用对一定额度以上的医疗费给予报销的高额医疗保险报销制度。由保险者根据个人及家庭的收入多少,对超过的部分事后给予偿还支付。根据老年人保健法,对70岁以上老年患者,2001年以前医疗费采取的是定额制,门诊每月四次以内者每次收取530日元的费用,住院每天1200日元。2001年1月以后,在每月规定限额内统一征收10%的医疗负担,超过规定额度以上时,由高额医疗费制度支付。2002年10月以后,老年人医疗费个人负担为10%,一定收入以上者为20%。
6.国库补贴。由于不同行业和地区被保险者的性质存在很大不同,因此各保险者之间的财政状况存在很大的差异。因此,国家在实施补贴时,一般是根据制度的性质,对不同医疗制度按照法律规定给予不同数额或比例的国库补贴。对老年人、财政基础薄弱的保险者采取了一定的倾斜政策,以减轻被保险者的负担,保证各保险者财政方面的平衡。
例如,政府掌管健康保险的加入者主要是中小企业的就业者,收入相对较低,国家负担保险支付的13%以及老年人保健统筹金的16.4%。对组合健康保险,因加入者主要是大企业就业者,除特殊情况外,一般不给予国库补贴,只是根据支付费临时补助金制度,对个别财政困难的组合从每年的国家年度预算中给予数量有限的定额补贴(2003年补贴额为151亿日元)。对市町村负责的国民健康保险,因其加入者与其他制度相比,低收入者和年龄较大者较多,国库补贴也最多。根据法律规定,国库负担国民健康保险50%的支付费,负担国民健康保险组合支付费的32%。另外,国库还负担各保险者的部分事务费,即向保险者提供用于保险制度运营所需经费的补贴。总体来看,国库对财力较弱、保险费负担重的国库补贴率较高,以保证医疗保险水平和负担的公平性。(注:医瘵保険制度研究会编『図说医疗白书』2003年版、116—117页。)
以上是医疗保险分工和整合的大致情况。与一般商业性医疗保险相比,日本的医疗保险体制具有以下特点。
1.强制性加入。日本的医疗保险采取的是对符合一定资格条件的人实行强制加入的原则。同时,为了使低收入者以及高风险者也能够加入保险,在保险费负担方面,不是根据风险的大小决定保险费负担的多少,而是按个人收入比例缴费的制度,根据个人的能力不同,保险费负担也不相同。
2.划定保险集团。医疗保险的保险集团实际上已经按照国家法律事先确定了下来,个人不能任意选择保险集团。因为如果被保险者可以任意选择保险集团,在保险者不能按风险大小收取保险费的情况下,因被保险者的医疗风险程度和收入状况不同,保险者的财政状况会产生很大的不平衡性,会导致某些保险者(保险集团)的财政危机。
3.保险按定型化模式支付。基于医疗保险是为了达到医疗公平支付的社会目的,在支付种类和金额上,日本医疗保险不是采取个别情况个别处理的方式,而采取固定的模式给予支付。
4.医疗保险的运营由国家公共机关负责。考虑到医疗保险的特殊性质,日本的医疗保险的运营,采取由国家和地方政府或者具有类似资格的机构负责的方式。
5.医疗费个人部分负担。由于被保险者遭遇事故的频率和程度不同,为了保证公平性,各医疗保险制度中都设置了患者部分负担的制度。
6.具有收入再分配的性质。老年人医疗费较高,而实际上老年人医疗费主要由在职人员的保险费支付,因此实际上医疗保险具有向老年人转移收入的性质。
由于具备了以上特点,患者可以自由选择医疗机构,患者的医疗选择权得到了一定的保障,基本上实现了所有国民皆享有公平医疗服务的目标,并且以较低的负担实现了具有一定质量保障的医疗。日本人的平均寿命世界第一,可以说与医疗体制比较健全有着密切的关系。
三 日本医疗保险体制改革的动因
但不容否认,随着社会经济情况的变化以及老龄化的发展,日本的医疗保险体制所存在的问题也逐渐暴露出来,并逐渐成为推动目前医疗保险体制改革的动因。这主要体现在以下几个方面。
1.医疗费用居高不下,各医疗保险制度的财政压力普遍较大。
由于实现了“全民皆保险”,医疗服务条件大为改善,患者负担相对较低,国民医疗费开支不断增加。1980年,日本国民医疗费总额为16万亿日元,1990年为20万亿日元,1995年为27万亿日元,2000年达到30万亿日元,平均每人医疗费达到23.9万日元。医疗费占国民收入的比重,1980年为6.2%,1990年为5.9%,1995年为7.1%,2000年为8.0%。其中,老年人的医疗费占国民医疗费用总体的三分之一以上。⑤
从总体上看,20世纪60年代以后,由于经济增长,国家税收增加,保险者的保险费收入也有增加,虽然医疗费上升较快,但医疗保险基本上能够达到财政上的平衡。但进入90年代以后,经济发展停滞,医疗费用猛增。此期间,虽然政府曾多次采取增加被保险者负担等措施,但包括诊疗费、药费、入院饮食费、老年人保健设施所需设施养老费、老年人上门护理疗养费以及从健康保险支出的转移费等国民医疗费总额,仍然明显呈上升趋势,给各保险制度的运营带来了很大困难。
例如,90年代以后,泡沫经济崩溃,作为四大医疗保险制度之一的政府掌管健康保险的医疗财政1993年以后转为赤字。1997年财政赤字达到950亿日元,1999年增加到3163亿日元。受经济不景气、被保险者人数减少、平均工资收入降低以及老年人保健费用增加等原因的影响,2002年度政府掌管保险医疗费赤字达到创记录的6321亿日元。虽然2003年医疗制度改革后医疗保险的财政收入大于支出,但政府掌管医疗保险的财政形势依然严峻。
同样,组合掌管健康保险的财政状况也不容乐观。2000年,全国1137个组合掌管健康保险(占组合总数的64.8%)的财政为赤字。尤其是90年代末期以后,随着母体企业的解体,健康保险组合被迫解散的数量有所增加。(注:医疗保险制度研究会编『図说医疗白书』2003年版、3页。)
参保人数最多的国民健康保险由于加入者以非工资性收入的居民为主,被保险者的收入低,老龄化率较高,与其他医疗保险制度相比,财政基础薄弱,其财政状况最差。据2000年的统计,平均每个老年人所花费的医疗费是年轻人的5.1倍。因此,国民健康保险的医疗费支出也高于其他保险。90年代以后,国民健康保险的年度经常收支(扣除收入中的基金转账以及上年转入金,加上国库实际支出部分)连年出超,1997年出超额达到292亿日元,2000年达到1029亿日元。在所有市町村中,2000年赤字保险者的比例达到62.2%。尤其是人口较少的市町村,医疗保险财政更为严峻。(注:医疗保险制度研究会编『図说医疗白书』2003年版、113页。)为了确保国民健康医疗保险财政的稳定,许多市町村被迫从一般会计中拨款给予补贴。市町村的财力不足,使得国民健康保险的财政运行面临很大的困难。
2.国库负担增大,给国家财政造成一定压力。80年代以后,随着医疗费总额的上升,国家对医疗保险的负担也在迅速增加。1980年国库负担为3800亿元,占国民医疗费总支出的30.4%。1990年达到32865亿日元,占总支出的24.6%。2002年进一步上升到45071亿日元,占总支出的24.5%。2002年与1980年相比,虽然国库补贴的负担比例有所下降,但实际数额增加了10倍以上。其中,2002年对国民健康保险的国库补贴为35675亿日元,约占国库补贴总额的80%,其次是政府掌管健康保险,约占18%。(注:同上书,第115页。)
如果加上其他公共医疗费(包括老年人保健等的国库负担以及公费医疗的国库负担)在内,国库负担额还要高。医疗费国库负担额,1980年为3.5万亿日元,1990年为5.1万亿日元,2000年为6.7万亿日元,2003年为7.7万亿日元。医疗费用占国家一般预算支出的比例,1980年为11.7%,1990年为14.7%,2000年为14.1%,2003年达到16.3%。随着医疗费支出的增加,对国家财政的压力也在增加。
3.保险费率不断提高,被保险者负担增加。按照保险制度设计理论,在一般情况下,如果医疗费的支出增加和工资的增加大致相符,根据收支基本平衡的原则,在设定必要的保险费率以后,只要支付内容不变,保险费率应该保持不变。但实际上由于医疗费支出超过了工资收入的增长,因此政府不得不多次提高保险费,以求得医疗费的收支平衡。例如,1980年政府掌管健康保险组合的平均保险率(保险费占工资收入的比例)为7.80%,1990年为8.22%,2000年为8.50%。保险率的提高,无疑增加了被保险者的负担。在被保险者工资增加相对减缓的情况下,通过提高保险费率来解决医疗保险的财政困难的设想就会变得相当困难。因为这样会引起国民的反感以及对保险制度的不信任,从而影响到执政党的地位和信誉。
4.在医疗体制方面,还存在着医疗制度分立,保险者财力不均,保险费负担不同,老年人医疗费负担不均,医疗机构数量分布不均等问题。如何解决这些问题,实现医疗制度的一体化目标,成为日本医疗保险改革所面临的重大问题。
从表面上看,医疗费用高,医疗保险的财政紧张,是日本医疗保险体制所遇到的主要问题。而医疗费的增加又与人口结构老龄化、以慢性疾病为主的疾病结构的变化、人们对健康的日益重视、医疗技术的进步、支付水平的提高、被保险者的标准报酬上升缓慢等客观因素有关。但实际上,改善保险财政的措施和手段越来越少,执行起来越来越难,则是当前医疗保险改革难以取得重大进展的更为深层的原因。
日本医疗费的来源分三个部分:一是患者个人在医疗机构就诊时支付的费用和保险以外的自费医疗费用;二是医疗保险等支付的费用;三是公费支付的部分。首先,前面已经提到,90年代后,国民收入增长缓慢,个别年份甚至出现了负增长,在此情况下,提高被保险者的保险费和患者支付比例的难度增加。其次,由于企业经营不景气,提高企业主负担比例也相当困难。在医疗保险费增加困难的情况下,除了控制医疗的需求和进行合理化改革外,医疗保险的财政很难有较大程度的改善。而在公费负担方面,由于国家和地方财政赤字不断扩大,不仅增加国库负担很难,要求都道府县增加对医疗的补贴同样十分困难。这些问题才是日本医疗保险体制改革所面临的真正难题。
四 保守主义时代下的医疗制度改革
针对以上情况,近年来日本采取了一系列的措施,从硬环境(制度与政策)和软环境(运营以及诊疗体制)两个方面对医疗体制进行了改革。例如,日本政府在2001年3月开始实施的第四次医疗改革方案中提出,将来要减少急症患者病床数量,相应地增加疗养病床;在医疗费方面,增加长期住院患者个人负担部分的费用,在大学附属医院等采取“诊断群分类”(DPC)方式,对急症患者实施一揽子支付等措施,以达到按照医疗机构的功能合理配置医疗资源、缩短住院时间、抑制医疗费增加的目的。
2002年日本政府提出了新的医疗保险改革整体目标。主要包括:统一保险支付率,一律实行70%支付(2003年4月实施),三岁以下婴儿支付率为80%,保险费导入包括奖金在内的总报酬制等。同时决定2002年总体下调诊疗费和药价的2.7%,将享受老年人保健制度的对象由原来的70岁每年提高1岁,到2007年提至75岁,并提高个人负担限度额的上限,向高收入老年人征收20%的个人医疗费用负担。
2003年3月,日本内阁会议通过了厚生劳动省起草的《关于医疗保险制度体系及诊疗费用体系的基本方针》,提出了构建稳定的可持续性的制度、实现支付平等和公平负担、确保优良、有效医疗的三大目标。为此,决定有计划地推进都道府县以及市町村国民健康保险的整合,通过广域联合,实现保险运营的稳定;新设“老年人医疗制度”,待2007年老年人医疗保险的对象提高到75岁以后,从2008年开始再正式转入“老年人医疗制度”,将75岁以上老年人的医疗费单独结算,同时废除现有的“退休者医疗制度”;在确保优良、有效医疗方面,决定对诊疗报酬体系进行改革,以医疗点数制为主,同时根据难易度、医疗时间、需要手术的人数、医生的专业等因素来计算医疗机构和个人应得的报酬;对医疗机构进行综合评价要能够很好地反映医院的成本以及功能;重视患者的需求,由医疗机构向患者提供有关设施、功能、治疗、护理计划等的信息,扩大由患者进行选择的服务范围等。(注:医瘵保険制度研究会编『図说医疗白书』2003年版、119页。)
另外,在国民保健方面,2000年开始实施“21世纪国民健康建设运动”,2003年5月,作为医疗体制改革的一环,《健康增进法》正式颁布实施,其主旨是通过扩大禁烟场所、控制食盐摄入量、减少生活习惯病的发生,以达到“增进健康、预防疾病”的目的。(注:健康组合连合会编『社会保障年鉴』2004年版、东洋经济新报社、2004年、41—46页。)
从以上内容看,上述改革的主要取向仍然是医疗费的合理使用问题。以上措施虽然能够起到维护现行医疗制度体系的延续、防止医疗保险制度大起大落的作用,但通过降低支付、提高保险费来抑制医疗费增加的做法受到经济不景气以及收入低迷等各种因素的制约,其局限性将越来越明显。
在2005年4月14日参众两院举行的超党派议员参加的“关于养老金制度等社会保障制度改革”共同会议上,自民党国会议员、前厚生劳动大臣丹羽雄哉指出,在老龄化发展的今天,维持雄踞世界第一的高质量的“全民皆保险”制度,建设让国民放心的福利国家,是日本政府的责任。在医疗、护理费用支出大大超过经济发展的情况下,为避免过重负担,控制支付增加,及早对医疗保险体制进行改革是完全必要的。各党派应摒弃分歧,共同协力,以实现政府改革的目标。(注:健康组合连合会编『社会保障年鉴』2004年版、46—47页。)
而另一方面,民主党等在野党对政府在社会保险制度上的保守主义态度和做法进行了强烈批判。在上述参众两院共同会议上,民主党代表冈田克也指出,大多数国民已经对政府推行的养老金等社会保障制度失去了信心,在这种情况下,继续采取提高保险费等手段维持现行制度是不现实的,必须拿出勇气,出台新的制度,才能适应社会变化的需要。(注:2005年4月14日日本参众两院“关于养老金制度等社会保障制度改革”共同会议记录。)
日本共产党议员代表小池晃批评说,政府最近在养老金、医疗和护理等社会保障领域实施的所有改革,实际上都是增加负担、减少支付的改革,给国民现在和将来的生活带来了很大的不安,把社会保障费用增加转嫁给一般国民的做法是不公平的,应该通过精简财政、压缩不必要的预算开支,根据负担能力,增加大企业、高收入者或者大资本家的负担比例,解决财源问题,这样才能恢复国民对社会保障的信任。(注:2005年4月14日日本参众两院“关于养老金制度等社会保障制度改革”共同会议记录。)
2005年日本政府医疗改革的重点和难点之一,是根据2003年3月确定的医疗体制改革的基本方针,以都道府县为单位,对市町村间的国民健康保险进行调节和整合。在2005年3月举行的厚生劳动委员会听证会上,前全国市长会国民健康保险对策特别委员会委员长河内山哲郎和全国町村会长山本文男指出,都道府县对财政基础薄弱的市町村保险者拨付财政调节金,进行广域联合,强化都道府县对保险运营的调节作用,有利于基层保险体制的稳定,一直是大多数市町村的夙愿。但在执行过程中,由于相关改革没有同步进行,引起了不少混乱。对各自分立的保险制度的整合,不仅涉及都道府县财政调节金来源以及与此相伴的自治决定权问题,而且还涉及政府的三位一体改革,尤其是中央财税分配权下放,实现地方分权目标的财政体制的配套改革问题。在没有配套改革的情况下推行医疗改革,这让地方政府感到不适和困惑。(注:同上。)
日本自治综合研究所主任研究员辻山幸宣也认为,以都道府县为单位对现在的医疗体制进行改革,是实现医疗一体化整体改革的一环,尤其是国家和都道府县的财政支持对维护国民健康保险制度的可持续发展具有重要的意义。但中央三位一体改革步伐与要求都道府县发挥医疗保险整合作用的医疗体制改革处于脱节的状态。现在的做法实际上是要求将中央减缩下来的保险费财政调节支付金部分,由都道府县给予补齐。而对都道府县的自治决定权没有做出具体规定。配套改革滞后,影响了地方政府作用的发挥。(注:2005年3月17日厚生劳动委员会会议纪要。)
总之,以都道府县为单位的日本医疗体制改革正处在攻坚阶段,其成功与否势必对今后医疗保险体制造成很大影响。
实际上,日本执政和在野党派正分别着手向国会提交本年度相关法案修改草案的制定工作。从现实的政治格局和社会经济状况来看,在野党要实现将执政党2004年通过的社会保障相关改革法案翻盘的可能性较小,2005年国会将在执政党提交法案的基础上对2004年通过的法案进行微处理和修改之后通过的可能性则较大。
医疗保险不是一个孤立的制度,作为现代社会制度的一个环节,与其他制度共同构成了现代社会的有机组成部分。正因为如此,医疗保险体制改革也必须和其他改革配套进行。从长远来看,以“全民皆保险”为基础,实现各种医疗保险制度的一体化改革,是日本医疗保险体制改革的总体目标。但直到目前为止,日本的医疗、养老金、福利的综合改革方案仍没有出台,社会保障的整体构想和取向尚不明朗。尤其在如何处理个人负担、保险制度支付和国家补贴三者之间的关系,如何处理国家责任和地方自治体的作用等影响日本医疗保险体制今后走向的关键问题上,日本朝野上下、不同党派和利益集团之间不仅没有形成共识,而且由于利益不同,各党派团体之间的斗争异常激烈,困难和不确定因素同在。
笔者认为,在新保守主义占主流的政治制度格局下,日本医疗保险体制不会发生重大的转变。但医疗费负担以及责任主体方面的调整和改变,意味着制度正在发生嬗变,这些已经成为导致目前日本医疗保险体制变化的动因。这一点需要今后予以特别的关注。
注释:
(16)2005年3月17日厚生劳动委员会会议纪要。
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