谢静波１ 肖义兵１ 鄢义云１ 伍俐亭２通信作者
１．江西省丰城市人民医院骨一科 江西 丰城 ３３１１００;２．江西省儿童医院 江西 南昌 ３３０００６ 作者简介:谢静波,男,(１９８０－),本科,主治医师,研究方向:脊柱,关节.
【中图分类号】R６８７【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０９８２－０２
Pringle在１９０７年首先描述了胫骨髁间棘骨折,１９５９年Meyers和McＧKeever对此类骨折进行了进一步分型.随着运动伤、交通事故伤的不断增多, 胫骨髁间棘骨折发生率明显增高.以往的保守治疗或关节切开复位固定存在着骨不连、畸形愈合、关节内粘连、活动受限、髁间窝撞击综合征、股四头肌萎缩等并发症.近年来关节镜下治疗逐渐取代了以往的关节切开术,骨折固定的方法包括钢丝、缝线、克氏针、普通螺钉和带线铆钉等,２０１０年１月至２０１４ 年１２月,我们采用关节镜辅助下空心拉力螺钉固定１５例胫骨髁间棘骨折患者,操作简便、复位固定可靠,取得良好临床效果.现报告如下.
１ 资料与方法１??１ 一般资料 本组患者共１５例,其中男９例,女６例;年龄１６~５６岁,平均３４岁.运动伤１０例,交通伤５例.按Meyers－Mckeever－Zaricznyl[１－２]骨折分型:Ⅱ型５例,Ⅲ型１３例,Ⅳ型l例.其中新鲜骨折１４例,陈旧性骨折１ 例.术前Lachman试验阳性１４例,ADT试验阳性１０例.手术指征:x线片及MRI证实的Ⅱ型~Ⅳ型骨折.所有患者术前诊断与关节镜探查结果符合,１５ 例骨折均在关节镜下复位,并以拉力螺钉固定,４例Ⅳ型骨折在螺钉尾帽部增加了垫圈,扩大固定面积.合并侧副韧带损伤２例,胫骨上端隐性骨折４例,均未作手术处理;半月板嵌入骨块下７例,其中内侧前角４例,外侧前角３例;半月板撕裂４例,行修整或部分切除;胫股关节作不同程度软骨损伤４例,行软骨面修整;复位后存在前交叉韧带松弛５例,行韧带紧缩.
１??２ 手术方法 手术麻醉均采用腰麻或硬膜外平卧位患肢悬空床尾,腿部固定架固定,膝关节屈曲９０°.通过标准的前内外侧入路进关节镜镜头、操作器械按次序进行关节探查并治疗相应的关节内合并伤.髁间窝彻底清理,清除髌下滑膜系带、部分膝横韧带及髌下脂肪垫,对陈旧性骨折髌上囊区及关节内外侧间沟纤维粘连束带清理干净.关节腔清理彻底后,用刮匙、刨削刀清除骨折部骨床附着的血痂、骨碎屑,使创面新鲜,用探钩或持物钳将骨块连同韧带拉向胫骨床进行初步复位,检查前交叉韧带是否松弛.若发现韧带松弛,将骨床挖深３—５mm 以恢复韧带张力,再进行复位固定.骨折复位满意后,用探钩或克氏针临时固定,我们采用双克氏针先临时固定,我们采用内侧切口直接２??０cm 克氏针固定骨块,不在重新取切口,屈曲膝关节(超过９０°),导针应固定在骨块的中央偏前,以防前缘牵拉后上翘,进针角度与关节面平面呈４５°左右(与前交叉韧带呈９０°),打入的深度以螺钉的长度为准,过深有损伤后方腘血管的危险.初步固定后,活动克氏针尾部,确认骨块无异常松动、旋转.先拔出一根克氏针,按克氏针的钉道上入导针,直接拧入４??５mm 的空心螺钉,同样的操作再拧入另一个螺钉.拧入过程中应避免晃动,以免松动导致固定不稳. 固定完毕后,关节镜下观察固定骨块的稳定性,以及膝过伸螺钉尾部是否撞击髁间窝,透视确认复位固定良好.术毕按关节镜手术术后常规处理.手术时间平均３０~６０min. 伴有半月板嵌入或损伤,应先复位或修整损伤的半月板;陈旧性骨折骨床内纤维瘢痕必须清除干净,由于韧带挛缩,骨块有时很难解剖复位,可以略偏骨床后侧固定;粉碎性骨折,可以在螺钉尾部增加垫圈,扩大固定范围;对不影响韧带稳定性的小碎骨可以去除;松弛的交叉韧带可以采用等离子刀皱缩韧带表面的方法.
图１—４患者男,３９岁,车祸伤,诊断为右胫骨髁间隆突骨折、腓骨近端骨折、外侧副韧带部分损伤:术前正位x线片(图１),关节镜探查可见骨块移位(图２),复位后螺钉固定(图３),术后正位x片显示骨折愈合良好(图４)１??３ 术后处理 按关节镜术后护理,患膝弹力绷带包扎２d,支具固定６－１２ 周,术后第１周,鼓励患者自主伸屈关节,股四头肌、胭绳肌等长收缩训练以及髌骨推移训练,休息时用夹板固定在伸膝位;第２~４周渐进的膝关节活动度训练,活动范围要求达到０.~９０.,可以伸直位部分负重下地行走,第３周开始本体感觉训练;第５~６周去除保护支具,按照交叉韧带重建后的康复方法开始各种灵活训练.粉碎性骨折或术中固定不很可靠的,各种活动度训练及下地负重时间适当推迟. １??４ 随访及评定指标 摄X线片判断骨折愈合情况;Lachman及ADT 试验检测膝关节稳定性;膝关节功能评分采用Lysholm 评分[３].
２ 结果本组术后无伤口、关节感染,无皮肤坏死或创口延期愈合,无小腿室筋膜综合征出现.住院时间６~１４d,平均１０d.全部患者均获得随访,随访时间１０~３６个月,平均１８个月.根据X 线片判断骨折愈合情况:６周愈合５例;７ 周愈合６例;８周愈合２例;８~１２周愈合２例;无畸形愈合、骨不连发生,无骨折部明显骨赘形成,无髁间窝撞击症.术后３个月,所有患膝伸屈功能恢复到健侧水平,膝关节稳定性检查:Lachman试验、ADT 试验均阴性,２例患者KT 一１０００测量仪检测有＋１、＋３向前移位增加,术后Lysh０１m 膝关节功能评分达９０??７±２??３.术后６个月,Lysholm 评达到９５??４±２??７,３例患者KT 一１０００ 测量有＋１、＋３向前移位增加,但所有患者自我感觉功能恢复良好.８例患者随访至术后２４个月Lysh０１m 评分为９６,７±３??３.典型病例影像学资料见图１—４.
３ 讨论３??１ 关节镜技术的优势 自McLennan[４]应用关节镜技术微创治疗胫骨棘骨折以来,关节镜下复位内固定(ARIF)逐渐替代了以往的开放复位固定(ORIF).关节镜技术的优势在于手术创伤小、对关节干扰小、视野清晰,术后康复快,减少并发症发生;通过关节镜探查可以发现并治疗创伤所导致的软骨、半月板、韧带、关节囊等合并伤[５],结合了保守治疗及开放手术的优点. ３??２ 空心拉力螺钉固定生物力学特点 选用空心拉力螺钉操作简便,生物力学合理.螺钉中空结构使它可以套在导针上,顺导针拧入时操作稳定性强. 同时松质骨螺钉外径大,螺纹深,螺距大,拧紧时螺纹斜面与骨结合面之间产生的强大轴向力促使骨折端的加压.骨折固定的目的主要是抵抗前交叉韧带的牵拉,因此螺钉固定的轴向力大小是主要考虑因素,而抗旋转、抗剪切是次要影响因素.螺钉固定的绝对稳定性消除了骨折端的应变,产生无骨痂生成的骨性愈合.自攻螺钉提供螺纹与其切迹的最佳吻合,增加了与骨面的咬合, 骨折端的加压作用使骨折端接触面间产生摩擦力,这种摩擦力具有一定抗旋转作用.但螺钉不能拧到其强度与韧性的极限,而是２/３左右,固定力过小可使螺纹与骨界面之问存在微动,导致骨吸收造成螺钉松动;固定力过大会造成螺纹的破坏,从而影响稳定性,而且螺钉施力过大会引起骨块的迸裂.因此, 对于粉碎性或小骨块骨折时,螺钉固定并不是最佳方法.
参考文献[１] MeversMH,McKeeverFM?? FmctureoftIleintercondylareminenceof[ thetibia??JBoneJointSurgAm,１９７０,５２:１６７７－１６８３?? ２] ZaricznyiB??AvulisionfractureofthetibialeminencetreatedbyopenreＧ[ ductionandpinning??JBoneJointSurgAm,１９９７,５９:１１１１—１１１４?? ３] LysholmJ,GiⅡquistJ??Evaluation０fkneeLigamentsurgeryResultswithspecialemphasisonuseofascoringscal?? AmJSportsMed,１９８２,[ １０~１０５?? ４] McLennanJG??TheroleofarthroscopicsurgeryinthetreatmentoffracＧturesoftheintercondylareminence ofthetibia??J Bone Joint Surg[ Br??１９８２??６４:４７７－４８０?? ５] James H,Lubowitz,WylieS,eta１??Arthroscopictreatmentoftibialplateau fractures: Intercondylar eminence avulsionfractures??Arthroscopy,２００５,２１:８６－９２??
论文作者:谢静波１ 肖义兵１ 鄢义云１ 伍俐亭２通信作者
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/10
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