（湖南省永州市零陵区外骨科医院骨科；湖南永州425100）
【摘要】临床较为常见的一种骨折则为肱骨外科颈骨折，临床治疗此类骨折疾病，其方法较多，特别是针对不稳定性和粉碎性近端骨折，其治疗方式仍然存在争议性。现临床针对患者各身体状况和骨折类型给予不同固定器材和治疗方式，暂未形成统一标准。近几年来，因手术技术逐步发展，微创技术逐步在临床得到普及，虽可降低骨坏死率，但其稳定性存在缺陷，进而会影响到患者功能康复。现临床治疗方式具有多种性，均各自存在利弊，所以，寻求更为经济有效的微创治疗方式，一直为各医学者所研讨的热点和重点。
【关键字】微创；肱骨外科颈骨折；进展
人体解剖颈下2-3厘米部位则为肱骨外科颈，指肱骨干皮骨质和肱骨头松质骨的交界位置，发生骨折的可能性较大[1]。治疗时给予切开复位内固定方式，因其损伤骨折软组织的可能性较大，破坏到骨折附近血供，对骨折愈合存在不利。所以，临床治疗时需根据患者身体条件、骨折情况等因素确定固定方法和治疗方法[2-3]，进而降低损伤性，恢复速度快、固定牢固、早期实施功能锻炼，促进功能恢复。为更好的达到此目的，建议采用微创治疗。现有关肱骨外科颈骨折的微创治疗发展状况进行叙述。具体报告如下：
1. 整复
操作者可按照自身和患者实际状况、骨折类型等因素确定整复方法，临床较为常见的整复方式包含肩零度复位法、手牵足蹬法、折顶复位法、俯卧位整复法、单一手法等[4-5]。
1.1 单一手法
正坐位，屈曲肘关节90度，前臂呈中立位，外展肩关节45度，布带绕过其腋窝下方，并向上用力提拉，另一人员将患者肘部和前臂部位握住，顺着骨折远端方向纵轴牵拉，与肩上方用力呈对抗[6-7]。操作者站在患者患侧边，用两手将骨折端环抱住，并用拇指进行按压和挤压（向内用力），另外四手指将骨折远折端环握住，并用力向外侧拉。拉开重叠和嵌入后，拨伸状况下内收上臂，移动患肘到胸前部位，矫正骨折远端部位，向内侧方和内成角移位。
1.2 俯卧位整复法
患者呈俯卧姿势，自然垂放两手在床旁，一人将患者患肢腕肘部握住，前壁放于中立位，沿着畸形方向进行牵拉，操作者位于患者患侧部位，骨折近端用拇指固定，骨折远端部位用另外四手指固定[8-9]。按照骨折端外展和内收畸形状况，同时，助手需内收或外展患肢，达到纠正成角的目的，牵引患肢保持不动，操作者蹲在后侧患壁部位，骨折近端用拇指固定，另外手指放置在骨折成角部位。上抬患臂，操作者两手放置骨折前侧，并向下用力，听到复位声后，纠正前倾角，完成。
1.3 折顶复位法
外展型骨折需屈曲患肢90度，旋转前臂到中位部位，助手一站在患者健侧部位，两手将患侧腋下环抱[10]，助手二站在患者患侧部位，握住其肘部和腕部。均持续拨伸牵引3分钟。操作者则站在患者患侧部位，环抱骨折部位，骨折近端用拇指顶住，并用剩余手指将骨折远端提起，顺着引力实施回折，则可完成复位。针对内收型，操作方向则和外展型相反，以上顺势操作下，操作者位于患者后方或前方，环抱骨折部位，从内侧顶住骨折，另外的手指需从外侧将骨折远端提起，顺势回折，完成复位。
1.4 手牵足蹬法
外展型患者：仰卧在治疗床上，床边一侧为患侧，牵引方向和肩关节复位方向一致，左肩对左脚，右肩对右脚，助手一脚蹬其腋窝部，一脚站立于地，两手握住伤肢腕部和前臂下段，缓慢向下用力牵引。外展牵引4min[11]，则可矫正一般重叠，再将支点确定为足外侧部位，向内牵引，则可复位，如作用不理想。操作者可两手握住骨折位置，骨折近端外侧按压拇指，另外四指将骨折远端内侧环抱住，适当牵引。四指外提，拇指内按。助手则进行内收牵引操作。
内收型：患者体位和外展型一致，助手牵引操作方式也基本相同，蹬其腋部的脚，其牵引方式需和外展型相反，内收牵引后，再给予外展用力，操作者用拇指内推远端，其余手指将近折端扳提向外，并外展牵引。
1.5 肩零度复位法
患者呈卧姿或坐姿，并根据患者实际耐受状况确定麻醉方式，如不采用麻醉，或颈从麻醉、局麻，或肌肉注射安定、杜冷丁等。助手适当牵引下，逐步外展患肢90度，持续上举，让躯干和上肢呈140度左右夹角。在保持牵引状况下，操作者需用撩、挤、按等手法干预肩三角肌前后下缘、下缘、腋窝位置，并告知助手纵向轻叩牵引远端。复位后，用腋下加垫夹板、超肩夹板进行绷带环缚，持续牵引状况下，回落患肢外展位，将其曲肘悬在胸位，用臂胸绷带进行固定，此期间患者需接受复诊，根据状况调整松紧度。
2. 固定
2.1 夹板固定
往往用超肩关节夹板3块[12]，上部超过肩部，下达肘部，在夹板上端部位钻小孔，做布带结，固定关节，并放置在上臂外侧、后侧、前侧。内侧夹板呈蘑菇头状，内收型骨折则在肱骨中上踝相应位置放置蘑菇头，外展型则用蘑菇头将腋窝部顶住。骨折端存在向前成角者，各加1块压垫在骨折端部位、后侧板两端，避免骨折端移动到成角部位。持续固定5周。
2.2 石膏固定
用石膏固定可松弛冈下肌、冈上肌、三角肌，降低骨折移位内动力，纠正骨折移位，直至骨折端稳定后，再更换为夹板固定。阳春玲学者[13]在研究中纳入21例内收型肱骨外科颈骨折患者进行讨论，给予石膏固定干预，其效果良好。同时证实了以上观点。
2.3 三角巾固定
患肢复位后，需用三角巾进行悬吊，持续3周，以促进肩关节活动。笔者认为给予三角巾进行外固定，此为稳定骨折的机制。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆治疗时，发生骨折再移位的状况可能性较小，并为外敷药膏，实施肩关节锻炼提供了条件，避免发生肌肉萎缩和关节粘连，促进恢复肩关节功能。
2.4 绷带
屈肘90度中立位，用颈腕带进行悬吊，把绷带从胸扎在患肢相应部位，发挥固定作用。
2.5 肩臂形态塑形三块夹板
用内侧、后外侧、前外侧夹板进行固定，按照骨折类型给予压垫，其治疗疗效突出。
2.6 闭合复位小切口锁定钢板内固定
直至骨折复位闭合满意后，相应部位做切口，大约4cm，将三角肌筋膜显露出，顺着三角肌方向对肌肉纤维做钝性分离处理，此过程中需注意保护腋神经。并向两侧牵开三角肌，把大结节暴露出后，从三角肌插入锁定钢板，钢板高度需低于大结节[14-15]。在远侧皮肤相应部位做3cm长切口，将钢板远端显露出，用皮质骨螺钉3.5mm固定钢板近端，再用3.5mm螺钉固定远端部位，让肱骨近端和钢板呈贴附状态。X线机检查显示骨折满意后，给予锁定螺钉固定。术后，用颈腕带悬吊，且术后第1d可实施局部功能锻炼，逐步将锻炼强度加大，促进其功能恢复。
2.7 闭合复位经皮空心螺钉内固定
完成复位后，则给予穿针处理，无需给予侧位透视。操作者需常规消毒患侧肩部，并做铺巾处理，严格落实无菌操作规范。从骨折远端外侧钉入2枚克氏针2.0mm，以固定骨折端。用X线机透视后，确保克氏针外置和深度，以及骨折对位状况良好，用中空加压螺钉4.5mm顺着克氏针拧入，让空心加压螺钉螺纹位置超过骨折线。包扎，用颈腕吊带悬于患者胸前。并根据实际状况实施功能锻炼。
3. 讨论
随着社会经济逐步发展，人们平均寿命也有所延长，不断增加社会活动，肱骨外科颈骨折疾病发病率逐年提升，治疗难度也有所增加。肱骨外科骨折为人体关节部骨折之一，发生骨折后，因体液渗出、损伤出血等症状，容易在滑囊、关节囊皱襞、肌肉等部位形成粘连。传统治疗方式可能会加重肩关节损伤性，如切开复位术，引发肩关节功能异常，而给予单纯手法复位法进行固定，往往会发生固定不可靠和复位困难。给予复位联合外固定，缺乏稳定性，且需长时间固定，且发生再次移位的可能性较大，进而引发各并发症，患者需承受较大痛苦。因此，确保治疗方式的有效性属于治疗肱骨外科颈骨折的关键。
微创治疗法则麻醉简单，无需特殊性器械，切口小，不必暴露出骨折端，且骨折附近血运和鼓膜不受破坏，肩关节软组织可得到一定保护。和传统内固定方式比较，更具有优势性。微创疗法可长时间保持肱骨头复位后后倾角、颈干角，术后联合外固定方式，比单一性石膏外固定、夹板固定更为可靠且牢固。且对不稳定型骨折或轻度骨质疏松患者的疗效突出，其力学固定性更好。术后给予相应外固定，并适当进行功能锻炼、动静结合，明显降低“凝肩”发生可能性。
无论肱骨外科胫骨折其粉碎程度和移位状况如何，给予微创方式治疗，骨折断端的血运较为丰富，若固定得当，复位满意，骨折愈合的可能性较大。因此，确保治疗方式的有效性则具有必要性。目前我国最为成功的治疗方式则为手法复位，并采用超肩关节小夹板进行外固定。
【参考文献】
[1]黄勇.手法复位超肩小夹板固定治疗老年肱骨外科颈骨折合并肩关节前脱位19例[J].广西中医药,2015,38(4):57-58.
[2]董永东,韩振学,魏志腾等.正骨手法配合万向锁定板肩外侧小切口治疗老年肱骨外科颈骨折40例[J].中国矫形外科杂志,2017,25(8):763-765.
[3]刘辉,张宏刚,王志斌等.锁定钢板结合植骨治疗老年肱骨外科颈骨折的临床疗效及预后分析[J].国际老年医学杂志,2016,37(3):131-134.
[4]赵小明,孙雅静.改良克氏针治疗儿童NeerⅢ型肱骨外科颈骨折53例[J].国际儿科学杂志,2016,43(5):419-420.
[5]沈庆峰,王健,范卫星等.MIPPO与ORIF治疗NeerⅡ型老年性肱骨外科颈骨折的对比分析[J].浙江医学,2017,39(10):827-830.
[6]Supakul, Nucharin,Hicks, Ralph A.,Caltoum, Christine Beth et al.Distal Humeral Epiphyseal Separation in Young Children: An Often-Missed Fracture-Radiographic Signs and Ultrasound Confirmatory Diagnosis[J].AJR: American Journal of Roentgenology : Including Diagnostic Radiology, Radiation Oncology, Nuclear Medicine, Ultrasonography and Related Basic Sciences,2015,204(2):W192-W198.
[7]朱玉科,马雪海.老年肱骨外科颈骨折肱骨近端锁定加压钢板与解剖钢板治疗的效果比较[J].中国伤残医学,2017,25(24):47-48.
[8]田飞鹏,李春双,邵建萍等.肱骨近端锁定钢板与髓内钉治疗肱骨外科颈骨折比较[J].中国现代药物应用,2016,10(14):22-23.
[9]林智.手法复位联合小夹板外固定治疗肱骨外科颈骨折的临床效果分析[J].临床医学工程,2015,22(8):1026-1027.
[10]缪志锐,蔡建,陈陆平等.锁定钢板与交锁髓内钉内固定治疗肱骨外科颈骨折的临床疗效[J].中国现代药物应用,2017,11(22):45-46.
[11] 赵小明,孙雅静.闭合复位外固定架治疗儿童难复性肱骨外科颈骨折17例[J].国际儿科学杂志,2016,43(6):500-501.
[12]张国平,谢青卿,高杰等.肱骨近端解剖钢板治疗肱骨外科颈骨折的临床效果分析[J].河南医学研究,2016,25(6):1058-1059.
[13] 阳春玲, 靳嘉昌, 张孝勇. 上举石膏固定治疗内收型肱骨外科颈骨折疗效观察[J]. 中医正骨, 2001, 13(8):49-49.
[14]银毅,孙官军,王志强等.肱骨近端锁定加压钢板与解剖钢板治疗老年肱骨外科颈骨折的临床疗效[J].现代生物医学进展,2016,16(10):1905-1907,1983.
[15] 王树森.肱骨近端锁定钢板与同种异体骨移植在老年肱骨外科颈骨折治疗中的应用[J].临床医药文献电子杂志,2016,3(15):3020-3020,3021.
论文作者:陈荣强
论文发表刊物:《医师在线》2018年2月下第4期
论文发表时间:2018/5/9
标签：肱骨论文; 外科论文; 部位论文; 患者论文; 肩关节论文; 夹板论文; 钢板论文; 《医师在线》2018年2月下第4期论文;