玉门市第一人民医院药剂科 甘肃酒泉 735211
【摘 要】目的：制定系列抗菌药物系统干预考核方案，观察考核方案实施后对抗菌药物使用强度（AUD）的影响。方法：采用前瞻性研究方法，2015 年仅对干预组实施系统抗菌药物干预考核方案，对照组不实施；2016 年 2 组统一实施系统抗菌药物干预考核方案，考察 2 组抗菌药物使用率、使用合理性、微生物送检率、围术期抗菌药物预防性使用率及 AUD 等。结果：2015 年干预组抗菌药物使用率、使用合理性、微生物送检率等与对照组比较差异均具有统计学意义（P ＜ 0. 05）；干预组Ⅰ类切口抗菌药物预防性使用率明显低于对照组，24 ～ 48 h 停药率明显高于对照组。2016 年上半年 2 组均实施方案后对照组各项指标较前明显提高，2 组抗菌药物使用率的差异无统计学意义（P ＞ 0. 05）。2 组Ⅰ类切口抗菌药物预防性使用率、24 ～ 48 h 停药率等均进一步改善，对照组尤为明显。干预组 AUD 较对照组下降明显。结论：通过实施系统抗菌药物干预考核方案可有效降低医院 AUD。
【关键词】抗感染药；药物利用；抗菌药物使用强度；系统干预；考核
Effect of Systematic Antibiotic Intervention Assessment Programs on Antibiotic Use Density
huaxiang（yumenshi Municipal People's Hospital，Gansu yumen 735211，China）
ABSTＲACTOBJECTIVE：To develop a series of antibiotic intervention assessment programs and evaluate their effects on the antibiotic use density（AUD）． METHODS：In this prospective study，antibiotic intervention assessment programs in 2013 were only applied to intervention group but to both intervetion group and the control group in 2014． The outcome measrues were rate of antibitic use，rationality in antibiotic use，microbial inspection rate，rate of corect perioperative use of prophylactic antibiotics and AUD． ＲESULTS：In 2013，the differences in rate of antibitic use，rationality in antibiotic use，microbial inspection rate between the intervention group and the control group were significantly significant（P ＜ 0. 05）；the rate of antibiotic use in patients undergoing type I incision operation was significantly lower and the rate of patients with antibiotic withdrawal within 24-48 hours was significantly higher in the intervention group than in the control group． In the first half of 2014（after implementing intervention programs in two groups），the antibiotic use indexes in the control group improved significantly as comapred with before intervention，and the difference between the intervention group and the control group in rate of antibitic use were not significant（P ＞ 0. 05）． The rate of antibitic use and the rate of patients with antibiotic withdrawal within 24-48 hours in both groups improved significantly，much as in the control group． The AUD in the intervention group declined more significantly than in the control group． CONCLUSIONS：The antibiotic intervention assessment programs can efffectively reduce the AUD．
抗菌药物滥用是目前各国急需解决的现实问题，我国是抗菌药物使用大国，其不合理使用现象尤为严重，由此导致多重耐药致病菌的出现及其对临床工作的影响，使合理使用抗菌药物成为保证患者用药安全、医疗质量控制的焦点问题。由于我国抗菌药物滥用现象较严重，抗菌药物使用强度远高于世界平均水平，卫生部于 2011—2013 年在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动。自开展抗菌药物临床应用专项整治活动以来，抗菌药物合理使用指标的控制已成为各医疗机构必须进行的工作。其中 AUD 的控制更是抗菌药物合理使用指标中的一个难点。虽然，通过专项整治，AUD 有所下降，但要达到卫生部 AUD 力争控制在 40. 00 DDDs /（100 人?d）以下，难度仍相当大。本文基于目前二级综合性医院普遍存在的抗菌药物滥用现状问题展开研究，建立系统抗菌药物干预考核方案，考察干预前、后医院 AUD 变化情况及抗菌药物使用持续改进情况，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 资料来源
收集 2015 年 1 月—2016 年 6 月玉门市第一人民医院（以下简称“我院”）实施系统抗菌药物干预考核方案前、后各抗菌药物使用数据，包括药品名称、剂型、规格、消耗量、同期住院患者科别、疾病诊断、用药情况、住院时间等相关信息，同时收集同期Ⅰ类切口患者围术期预防用药情况。相关数据均来自抗菌药物专项点评数据资料。
1.2 研究方法
采用前瞻性研究方法。2015 年 1 月—2016 年 6 月为本研究实施阶段。纳入项目组的科室为我院诊疗性质一致的双病区科室。干预组科室：呼吸内科（一）、消化内科（一）、心血管内科（一）、普通外科（一）、骨科（一）、妇产科（一）。对照组科室：呼吸内科（二）、消化内科（二）、心血管内科（二）、普通外科（二）、骨科（二）、妇产科（二）。2015 年干预组实施系统抗菌药物干预考核方案，2014年对所有科室统一实施系统抗菌药物干预考核方案，再进行前、后对比，考察 2 组抗菌药物使用率、抗菌药物 AUD、围术期抗菌药物预防使用率、抗菌药物使用合理性（包括药物选择、剂量、频次、疗程、联合用药）等。
1.3系统抗菌药物干预考核方案
1.3.1 干预计划：参照《医院抗菌药物干预指南》 制定切合医院实际的抗菌药物干预计划，包括在干预组科室医疗组设立专人负责抗菌药物使用管理，由主治医师专业技术职务以上并经专业培训后的医生对各医疗组施行抗菌药物使用专人管理，临床药师配合指导监督，并提供技术支持。严格抗菌药物分级管理制度，实行医院信息系统医生操作平台抗菌药物应用网络质控，对违规、越级使用情况给予报警。对各科室抗菌药物临床使用情况进行动态监测，对异常情况进行警示并采取措施。进行抗菌药物临床使用专项培训，促进临床医生规范、合理使用抗菌药物。开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，考察抗菌药物使用情况，对临床抗菌药物不合理使用进行“事后”干预，并积极向临床进行“一对一”反馈、宣教，对发现的问题提出整改意见。
1.3.2 考核方案：制定《抗菌药物临床应用管理办法实施细则》和《抗菌药物临床应用考核细则》、《合理用药奖惩管理办法》，科学设定各临床科室 AUD 等配套任务指标，同时建立与项目实施配套的系列考核指标，明确奖惩要求。
1.3.2.1 考核标准：每月对设定的系列指标进行考核，包括测算各科室抗菌药物使用率、AUD、微生物送检率等；临床药学室每月对抗菌药物使用情况进行专项点评，考察各科室抗菌药物临床使用合理性（手术及非手术）。对各项考核指标实行打分制，基础分为 80 分，分别从“抗菌药物使用率 ”（20 分）、“微生物送检率”（10 分）、“使用合理率”（30 分）、“AUD”（20 分）4 个方面进行考核、评分。对各项指标达到目标任务值者得基础分；对各项指标达到目标任务值，且较上月指标仍持续改进者则在基础分上加分；对各项指标未达到目标值，则在基础分上减分。测算最终得分情况并进行排名。
1.3.2.2 持续改进：按照《抗菌药物临床应用考核细则》要求，对各项指标达标的科室进行奖励；对各项指标阶段性改进的科室进行表扬，对各项控制指标完成差、排名最后的科室进行处罚。对合理使用抗菌药物排名前 10 位的医生进行奖励，对抗菌药物不合理使用医生加大通报及处罚力度。每月将检查结果在《医院合理用药奖惩》文件中全院公示，并提出持续改进意见。
1.4 统计学方法
所有数据均采用 SPSS 13. 0 软件进行统计学处理，计量资料以均数 ± 标准差（x珋± s）表示、采用 t 检验，计数资料以率（%）表示、采用 χ2 检验，P ＜ 0. 05 为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 抗菌药物使用合理性
2015 年干预组与对照组抗菌药物使用率均已达标（＜ 60%），但 2 组比较差异具有统计学意义（P ＜ 0. 05）；尤其是干预组使用合理率、微生物送检率等明显高于对照组，差异均具有统计学意义（P ＜ 0. 01）。2016 年上半年 2 组均实施系统抗菌药物干预考核方案后，对照组各项指标较前明显提高，2 组抗菌药物使用率的差异无统计学意义（P ＞ 0. 05），见表 1 ～ 2。
表1 2015年 2 组抗菌药物使用情况比较
Tab 1 Antibiotic use in two groups in 2013
2. 2Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用情况
2015 年干预组预防使用率、24 ～ 48 h 停药率与对照组比较差异具有统计学意义（P ＜ 0. 01），2016 年上半年 2 组均实施系统抗菌药物干预考核方案后，对照组 24 ～ 48 h 停药率明显升高，见表 3、4。
表3 2015 年 2 组Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用情况
Table 3 Two groups in 2013 the first incision surgery preventive use of antibiotics
2.3用药频度（defined daily dose system，DDDs）排序居前10 位的抗菌药物2013 年对照组排名前10 位抗菌药物 DDDs 位居首位的是左氧氟沙星注射液，且处于超高水平，第 3 代头孢菌素含酶抑制剂类药物中头孢哌酮 / 舒巴坦钠排名第 3 位，而第 1、2 代头孢菌素排名相对靠后。与对照组比较，干预组第 1、2 代头孢菌素 DDDs 排名前 3 位，较为合理。但 2 组均表现出头孢他啶使用频度过高、过于集中的问题。2014 年上半年 2 组均实施系统抗菌药物干预考核方案后，加大了对抗菌药物使用的监控及预警，2 组头孢他啶使用频度均明显下降，对照组左氧氟沙星、头孢哌酮 / 舒巴坦钠使用频度也下降明显，第 1、2 代头孢菌素使用频度明显上升，见表 5。
表4 2016 年上半年 2 组 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用情况
Tab 4 Prophylactic use of antibiotics in patients with type one incision operation in two groups in the first half of 2014
表5 2 组 DDDs 排序居前 10 位的抗菌药物
Tab 5 DDDs rank of top 10 antibiotics in two groups
2.4 AUD
2015 年、2016 年上半年干预组平均 AUD 分别为（49. 10 ± 4. 13）、（35. 05 ± 3. 57）DDD/（100 人?d），均明显低于对照组的（59. 97 ±2. 85）、（48. 55 ±2. 75）DDD/（100 人?d），差异有统计学意义（P ＜ 0. 05）；且 2016 年上半年 2 组的 AUD 均较 2013 年明显降低。
3.讨论
AUD 是目前监测抗菌药物使用情况的最重要指标之一，能更准确地反映抗菌药物消耗情况。因此，持续有效控制AUD 是抗菌药物管控的重要措施。
3.1 有效干预措施的实施对 AUD 的影响
除抗菌药物专项整治的各项要求外，我院重点突出了药师的干预作用。药师通过深入临床、优化抗菌药物合理、规范使用。通过在科室医疗组设立专人负责抗菌药物使用管理，与药师密切配合，针对不同科室感染性疾病特点，按照国家抗菌药物使用管理要求同时结合国内外治疗指南明确科室抗菌药物治疗原则并加强培训。开展抗菌药物临床使用监测工作，对抗菌药物使用趋势进行分析，对不合理使用情况进行及时干预。
AUD 的意义体现在住院患者抗菌药物使用率、病原微生物送检率、日使用剂量、使用疗程及是否联合用药等。如针对呼吸内科抗菌药物使用比例高、联合用药率高、AUD 高等问题，笔者经调研发现，其主要问题在于氟喹诺酮类药物的不合理使用，表现在低剂量、多频次、长疗程、过度联合用药、结核病患者广泛使用等。因此，制定了“呼吸内科感染性疾病氟喹诺酮类药物使用要求”，实施后呼吸内科左氧氟沙星使用比例及联合用药比例明显下降，科室 AUD 下降明显，医生对干预措施的认同感明显提高。此外笔者还制定了“妇产科胎膜早破患者抗菌药物预防使用的要求”、“肝硬化腹水抗菌药物预防使用的相关规定”等。外科系统是抗菌药物的主要使用单位之一，加强围术期预防用药管理是外科系统控制抗菌药物 AUD
而控制Ⅰ类清洁切口手术药物预防使用比例及缩短预防用药时间是减少抗菌药物过度使用、降低 AUD 的最有效方法。为此笔者制定了《围手术期抗菌药物预防应用规范》、“骨科围手术期抗菌药物预防规范”“普通外科各类手术预防用药要求”“妇产科剖宫产术、会阴侧切缝合术预防用药要求”等，通过临床科室的配合，各科室抗菌药物预防使用合理性明显提高，因此，通过持续、有效的干预措施可减少不必要的抗菌药物使用，从而降低外科系统 AUD。通过对各科室抗菌药物临床应用进行动态监测，笔者先后对“左氧氟沙星、头孢他啶、头孢西丁钠、头孢哌酮 / 舒巴坦钠”进行了阶段性停用、轮替使用的临床预警。通过这些措施的实施，均有效促进了抗菌药物的规范、合理使用。
3.2 建立持续改进的考核机制对 AUD 的影响
针对不同科室特点，通过调研科学设定各临床科室 AUD 等配套任务指标，通过开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，考察抗菌药物使用情况，并对设定的各项指标进行考核。通过实施奖惩通报，临床医生在使用抗菌药物时更加谨慎、负责，对抗菌药物专项整治及我院各项干预考核措施及要求的执行度明显提高。通过系统抗菌药物干预考核方案的实施，影响 AUD 的各因素指标得到有效控制，2015 年干预组 AUD 较对照组明显降低，通过持续改进的配套考核机制，2016 年上半年干预组 AUD 降至 35. 05 DDDs/（100 人?d），成效显著。对照组在统一实施系统抗菌药物干预考核方案后，AUD 较 2013 年明显下降。
抗菌药物管理工作是我国近年来卫生工作的最重要内容之一，随着国家抗菌药物专项整治活动的开展，抗菌药物使用现状有所改观，但由于未能形成系统、持续改进长效机制，我国抗菌药物使用混乱状况仍然严峻，细菌耐药仍日趋严重。切实有效地使抗菌药物管理控制收到良好成效，尚需要制订完善、系统的干预体系和持续改进配套措施。我院通过建立切合医院实际的系统抗菌药物干预考核方案，通过加强 AUD 指标控制，形成了规范的医疗机构抗菌药物临床应用管理模式及考核机制，从而有效保证了《抗菌药物临床应用管理办法》的全面落实，取得了良好效果。
论文作者:华翔
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第12期
论文发表时间:2017/11/6
标签：药物论文; 科室论文; 使用率论文; 对照组论文; 系统论文; 指标论文; 情况论文; 《中国蒙医药》2017年第12期论文;