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改革和重建村级合作医疗制度，是从上到下关注解决的基本医疗保障难点问题。近些年来，全国各地区都展开了与此有关的制度试验，然而维持试验的运转不易，大面积推广更是举步维艰。
在农村社会经济组织结构发生巨大变化的今天，怎样建立适应于这种变化的基本医疗保健保障制度？笔者自1999年11月起，在浙江的鄞县、安徽的宣州、河北的易县和广东的东莞、中山和顺德等农村地区对此进行了专题调查。
集资医疗保障制度的三种探索
所谓集资医疗保障制度，指的是近年来政府所提倡的合作医疗保健制度。采用这种提法，是由于各地进行的制度试验在筹资和管理方式上形态多样功能各异，与公社时代的合作医疗制度已大不相同。依据集资所得的用途，可以将正在试验的制度区分为三种。第一种实质上是资助乡村两级卫生机构，第二种是直接补贴患病人群，第三种是对医疗服务的供求双方都给予补贴。
在河北易县牛岗乡试行的集资医疗保障制度属于第一种。每人每年缴款5元，收集的资金交给乡卫生院支配。 缴款的村民若在村卫生室和乡卫生院就诊，可减免50%检查费和注射费，并享受减免50%计划免疫费和减免5%药费的优惠。易县是河北省确定的贫困县， 牛岗乡是易县的山区乡，农民收入一直低于全国平均水平。实行上述制度的明显效果，在于借助村民集资维持了村卫生室和乡卫生院的正常运转，从而保证村民能够获得便捷的基本医疗保健服务。
安徽省宣州市的试点是建立大病风险基金，直接补贴患病人群。以水东镇为例，全乡每人每年交纳5元，由村委会和乡政府负责征收。 此外，村委会和镇财政分别按每人每年1元给与补贴。所筹资金5%用作管理经费，10%用于预防保健，其余85%用于缴款者大病补偿。一次就诊费用在1000元以上的大病报销15%，特困户的补偿起点则下降到500 元，报销封顶线为1500元。这种做法由于报销起点较高，受益面十分微小。水东乡1997年秋季开始试点，全乡27000人中参与集资者占89%。
与易县和宣州相比，浙江鄞县和广东中山市推行的制度包含着对医疗服务供求双方的补贴。当地雄厚的地方财政和村级财务支撑着三级公共卫生保健网的有效运转。多数村卫生室还保持着村民共有的性质，由村财务拨付部分公益金进行必要的投资。鄞县的村卫生员一般是和村干部一样从本村财务领取工资。中山市由于有众多的外来人口，平均每个村卫生室年门诊量达两万之多，挂号费按规定为1元／次， 仅这笔收入即可保证卫生员的基本工资，因而这里的卫生室在财务上实行自负盈亏制度。
对村民的医疗补贴，是通过合作医疗保险基金的运作进行的。基金中村委会出资与个人缴款的比例最高达到1∶1。此外，县乡两级政府还分别对每个缴款的农业人口补贴2—4元／年。个人缴款额因村而异，低者每人20元／年，高者将近100元／年。 各村规定的保险范围也有大有小，有的只承担住院保险，有的还包括门诊保险。此外，各村规定的医药费报销比例也有高有低。
门诊费用补偿的原则，是用较高的报销比例鼓励患者在村卫生室就医。例如鄞县石矸镇塘西村规定，在村卫生室看病取药可报销50%，到镇医院就诊可补偿30%，而去县医院诊治则只能得到20%的补偿。住院费用补偿的原则， 是在较高的起点和封顶线之间， 将报销比例控制在1／2左右。 中山市那些实行住院保险的村庄， 规定的报销比例一般在50—60%之间。相比之下，鄞县的人均缴费额较小，因此报销比例也较低。例如，钟公庙镇庙堰村对住院医疗费以3000、10000和20000元为界划分4个档次，25000元封顶。报销比例从15%、25%、30%依次增加到40%。据村会计介绍，全村获得住院报销的人数一年大约在10人左右，不足缴款者的1%。他们中绝大多数都是老年人。其实， 在没有建立这项基金之前，村里每年也要拨出3万元， 专门补助低收入家庭的大病患者，获得补助的也多半属于这个年龄组。目前的住院风险基金制度只不过是增加了个人参资、分担风险的因素。
各地实施的集资医疗保障制度形式多样，当地根据规定的风险承担范围和医药费补偿程度区分为风险型、福利型和风险福利兼顾型等。庙堰村的制度被归为风险型一类，塘西村的做法被视为风险福利型。那些报销起点和封顶线都较低的制度，则被看作福利型。
“福利”性操作遭遇两难
纵观不同地区对集资医疗保障制度的探索，或多或少都有改善基本医疗保健服务可及性和可得性的作用。但若要论及分散风险，则只有那些补贴患者的制度还有少许功能，然而在操作上都遭遇一些两难的问题：
——根据健康保险的原理，最有经济效率的风险分担方式，莫过于在较大的投保人群中，对发生频率较低但治疗费用较高的疾病进行保险。可是目前的集资医疗保障制度多在村庄一级试行，对于资金筹集而言不可能形成具有经济规模的投保人群。如果将规模微小的基金仅用于补偿经济风险较高的疾病治疗费用，则因受益面太小而难以保持较高的缴款率。如果将补偿重点置于发生频率较高但治疗费用较低的疾病上，受益面虽然较大可是并不经济，因为它既导致较高的管理成本，又增加患者的交易费用。用农民的话来说：“为了这么点儿小钱跑来跑去办报销手续不值得！”这样就有了补偿门诊费用的折衷办法。但是基金往往便由此而入不敷出，其超支部分每年由镇财政负担70%，村财务分担30%。可以说若无村镇两级强大的公共补贴为后盾，此类制度断然难以持续。
——保险领域的经典难题，即供求双方都会出现的“逆向选择”。无论在哪个村庄，都是高危人群拥护建立合作医疗基金，健康人群却不愿参加。一些村委会通过实行以户为单位参加、按各户人口缴款的规定暂时解决了这个难题。但是一旦出现慢性重病患者，就可能由于集资所得注定主要用在他们身上而使其他人家不再愿意缴款。不过，含有公共补贴的合作医疗既然是村庄提供的福利，就没有理由排除任何村民参加。在这种情况下，往往是以损失制度为代价而使作为直接组织者的村委会得以解脱。鄞县有个村庄至今尚未建立基金，就是因为村里有个需要定期进行血液透析的肾病患者。
——患病人群和低收入人群不相重合，在按人头平均收费和只报销部分医药费用的情况下，即使对低收入人群设定较低的报销起点和较高的补偿封顶线，由于收入较高的人群一般比低收入人群更多地利用卫生资源，这是可能受到低收入人群的补贴。可是，倘若根据收入水平缴款，一方面由于必须确认居民户的收入而增加村委会的筹资成本，另一方面还会因此引发农户和村委会之间的纠纷。而如果放弃部分补偿医药费的原则，那就无法防止患者的过度消费行为。
这些两难的问题在目前推行的合作医疗保险制度框架内是无法解决的。实行强制性的社会医疗保险将不失为一条出路，但是只那可能在乡村工业化程度高、居民普遍属于全国农村最高收入组的县域内起步。至于占全国农村大多数的中等和欠发达县，则需要通过调整供给组织、规范医药市场和加强社会救助等干预手段来改善基本医疗保健服务的可及性与可得性。
发达地区看好社会医疗保险
位于珠江三角洲的顺德市，是我国农村近20年来率先实现工业化和城市化的少数发达地域之一。自1996年始，该市推行农业人口住院保险并将其纳入社会保障体系。与现有的合作医疗保险及城镇职工医疗保险相比，顺德的实践有以下几个值得注意的特点：
其一，提供种类多样档次不同的保险品种，满足不同职业和收入水平人群的保险需求，使得社会保险体系覆盖了绝大多数居民。例如，乡镇企业职工和外来工参加企业医疗保险，城市人口参加家庭医疗保险，农业人口参加村庄统一投保的住院保险，乡镇干部则增加了门诊保险，还有不少机构购买了商业保险公司的补充保险。这样，在顺德市现有的104万原住民和50多万常住外来工中，大约有80 %的人参加了各种医疗保险。
其二，企业、城镇和农业人口医疗保险基金。由市立保险公司统一管理，三大系统的基金盈亏互补，从而在全市范围内分散风险，实现了城乡融合一体的社会保护。这其中，农业人口购买的是保险额最低的险种。2000年度每人每年缴纳保费 108 元， 一个保险年度之内的保额为7000元。城市家庭的保费为每人每年330元，保险金额达2万元。企业工人的保费为每人每年570元，保险金额则更高些。近年来， 上述三大块基金中，一直是企业和城镇居民的部分补偿农业人口的住院保险基金。
其三，专业化的基金管理。负责管理的市立保险公司的业务按商业保险公司的方式运作。例如保费收缴，规定半年缴纳一次，由村委会负责收齐，通过银行托收交付。对逾期缴纳保险费的村，根据逾期时间按每日0.1%计罚滞纳金，如不缴纳逾期保险费和滞纳金， 则对此间发生的医疗费不予给付。这实际上是通过连带责任促使农户遵守保险合同。对于村庄或乡镇范围内的合作医疗管理组织，这一点恰恰是难以做到的。
其四，通过分布均匀的公司分支机构，既对医患双方实行有效监督，又方便给付和结算。市立保险公司在指定的本市医院、乡镇卫生院和佛山市的预约医院都设立了医疗保险办公室，采用高科技手段进行数据管理。例如，用计算机记录和识别参保人的指纹和身份证，以便确认领取保险金的住院者。与顺德相邻的中山市，目前合作医疗保险覆盖面达65%，正由于遭遇了所有推行这种制度的村庄所遇到的难题，已经准备试行顺德的做法。经济实力超过顺德的东莞市由于不具备其它条件，则采取建立医疗救济基金会的方式，援助低收入人群就医。现在，基金会已筹集资金1.1亿元，其中，市政府拨款2000万元。 只要基金会的援助能够抵达目标人群，这种试验对欠发达地区也有参考价值。
新的基本医疗保障还能做什么
经济体制转型期间，在乡村医药供给并不短缺的情况下，却出现了看病吃药既不便宜又不方便的问题，说明基本医疗保健服务领域亟待治理。迄今为止政府对服务供给的干预和引入合作医疗制度的努力，尚未取得预期的效果，还有以下几个方面的措施可供选择：
——实施对政府监管部门的有效监督。有必要建立对政府监管部门进行监督制衡的机制。联邦德国设立“社会法庭”专司民众对政府监管部门诉讼的做法，值得借鉴。
——实施医疗救助计划，缓解因病致贫和因病返贫的现象。目前，财力殷实的乡镇和行政村已经采用救济措施援助低收入者就医。一些不具备这样实力的村镇正在试行集资医疗制度来达到这个目的。然而，仅仅是高昂的组织费用就表明此类制度缺少可持续性。这在联合国儿童基金会和世界银行在陕西、甘肃、贵州、福建、安徽、河南和山西等地资助的合作医疗保险制度试验中已经得到印证。据反映，如果没有政府各级主管部门每年大张旗鼓地组织缴费动员“战役”，并辅之以大量项目经费的投入，制度根本不可能运行。而一旦遇到自然灾害，基金就因农户集体拒绝缴费而垮台。相形之下，直接设立政府或非政府医疗救济基金来扶助贫困人群，才是更为经济可行的办法。