眼动脱敏与再建治疗的回顾与展望，本文主要内容关键词为：再建论文,眼动脱敏论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
眼动脱敏与再建(Eye Movement Desensitization and Reprocessing，EMDR)治疗是美国心理学家弗朗辛·珊皮诺(Francine Shapiro)创立的一种心理治疗新方法。这是一种可以在短短数次晤谈之后，便可在不用药物的情形下，有效减轻心理创伤程度及重建希望和信心的治疗方法。在1989年初步提出的理论仅为眼动脱敏(Eye Movement Desensitization，EMD)，后来经过不断的发展修订，珊皮诺发现治疗过程包括敏感递减、对过去记忆的认知重组、自我产生的觉察、自我效能的提升等等，因此在1991年发展成为眼动脱敏与再建(Eye Movement Desensitization and Reprocessing，EMDR)，这也说明眼动脱敏与再建技术的主要概念从一开始单纯降低焦虑的脱敏法发展转变为整体整合重建的概念[1]。因其可操作性强、治疗效果显著，近年在国际上作为对创伤后应激障碍患者及其他有心理创伤患者的首选心理治疗方法。美国心理学会于1998年正式把眼动脱敏与再建法认可为心理治疗的有效方法之一。2000年，国际创伤应激协会将眼动脱敏与再建疗法列为治疗“创伤后应激综合症”的最有效方法。
1 眼动脱敏与再建治疗机制和原理
EMDR的基本理论假设为：人会遭遇到不幸的事件，但人们也有一种内在的本能去冲淡和平衡不幸事件所带来的冲击，并从中学习使自己成长和茁壮。
目前对人脑功能认识不足，我们无法肯定地解释EMDR疗法或者其他任何心理疗法是如何生效的。但根据Shapiro的信息加工模式，消极生活事件或创伤因使人脑皮层某区域的过度兴奋而阻滞了正常的信息加工过程，表现为影响人脑物理信息加工系统的生化平衡，并引起神经病理改变[2]。这种平衡的扰动使得信息加工无法达到适应性的解决，结果从经验中得到的知觉、情绪、信念和意义被“困”在了神经系统内。被阻断的信息可能被事件的不同方面触发，如情景画面、躯体感觉、情感、认知；也可能与其他相关或不相关的事件存在内在的联系，如有相同的画面、感觉等。眼动脱敏与再建疗法作为一种信息加工的方法可能通过几种方式“解放”人脑内被困的信息加工过程：它可能触动了类似在学习和记忆中使用的机制，此时人脑的功能状态如同在慢波睡眠中呈现的那样；受阻的信息加工可能由于人脑两半球相对应脑区之间的阶段性不一致，EMDR疗法有节奏的干预使得人脑两半球的沟通得到改善，被阻断的信息材料得到了加工；EMDR疗法可能促进神经生理功能中一种定向反射的改变直接带来了脱敏化的结果。从而EMDR疗法通过双侧刺激眼动来激活存在于大脑内的适应性信息加工系统，使来访者在过去的创伤中形成的非适应性的或功能障碍的信息的各个方面转化为适应性的解决方式，形成健康的应激反应模式，接受并适应随之而来的丧失，重新建立同环境的社会和情感联系。
虽然EMDR疗法的机制尚未完全明朗，并继续在研究之中，但基本上可能和增进左右半脑之间的神经顺畅运作及沟通有关。根据研究，创伤记忆和负面资讯常被储存，凝滞在大脑右半球的身体知觉区，使大脑本身的调适功能和健康的神经传导受到阻碍，因此造成了想法上的执着和知觉、情绪上的不适。在这样的情形下，让双眼的眼球有规律的移动，可以加速脑内神经传导活动和认知处理的速度，使阻滞的不幸记忆动摇，让正常的神经活动畅通。
其实，眼动脱敏只是整个眼动脱敏与再建过程中双侧刺激的一种，而双侧刺激是眼动脱敏与再建操作中众多组分的一部分。它是一种整合的心理疗法，它借鉴了控制论、精神分析、行为、认知、生理学等多种学派的精华，建构了加速信息加工的模式，帮助患者迅速降低焦虑，并且诱导积极情感、唤起患者对内的洞察、观念转变和行为改变以及加强内部资源，使患者能够达到理想的行为和人际关系改变。
EMDR治疗的内容包括神经心理学、心理动力学、行为治疗、认知行为治疗的概念与方法，其基本假设认为：人们会遭遇不幸事件，但是人们也有一种内在的本能去冲淡和平衡该事件所带来的冲击，并从中学习使自己成长及茁壮。Shaprio认为眼动脱敏与再建治疗的目标不仅在协助来访者减低焦虑，也包括引出其正向情绪、唤起自觉、改变信念、改变行为[3]。眼动脱敏与再建治疗需整合其他治疗学派与方法一起进行疗程，像是与精神分析、催眠、认知行为治疗、女性主义治疗、家庭系统治疗等，咨询师可运用自己较熟悉的学派配合运用眼动脱敏与再建治疗以增进疗效。
2 眼动脱敏与再建治疗的基本过程
在眼动脱敏与再建治疗的疗程中，当来访者专注于外在的刺激时，也同时专注于过去和现在经验，接着治疗师教导来访者学习新的物质使其变成下一组双重注意的焦点，而这双重注意和个人的连结必须在疗程中重复多次，更要明确影响治疗的各种因素。Renfrey和Spates指出在疗程中主要有七个重要元素，包括：(1)揭露有关创伤的视觉影像；(2)揭露有关创伤的消极认知；(3)复述合适的正向认知；(4)左右移动的眼球；(5)在视觉上主动注意治疗者的移动手指；(6)思考和想象停止；(7)在每一组眼动结束时做深呼吸[4]。
眼动脱敏与再建治疗的一般步骤包括八个阶段，分别为：
2.1 诊断阶段在治疗之初，治疗师要彻底了解来访者的完整案史，包括烦恼事件、情绪困扰、相关的历史事件，评估个案的准备度，发展一个治疗计划、评估及订定疗效，通过具体的行动计划以解决目前所关心的问题，发展特殊技巧和未来所需行为，并排定优先顺序。治疗师在选择目标时要能找出相同的类型，找出一个最具代表事件提出来处理，而不需将每一个去功能性记忆都设为目标。
2.2 准备阶段 治疗师向来访者介绍治疗原理及治疗目标，使来访者树立信心，与来访者建立治疗的合作关系，并向其解释眼动脱敏与再建治疗的进行过程及其疗效，并就来访者所关心的部分加以说明。协助来访者准备好进入重温创伤记忆与不愉快的情绪情境之中，并教导放松技巧，使其在疗程之间可以获得足够的休息与处理情绪的方法。
2.3 创伤评估 治疗师需要确认目标并建立参照标准。也就是治疗师首先需协助来访者选择其最想要处理的影像、记忆、消极认知。咨询师使用认知效度量表(VOC)和主观困扰感量表(SUDs)这两个量表分别评估其对该事件、影像的消极认知与困扰程度，以建立参照标准。接着，治疗师协助来访者确定该事件、影像的消极认知与困扰程度出现在身体的具体部位。
2.4 脱敏阶段 此阶段涵盖所有反应，包括引起洞察、与创伤有关的感觉经验之改变、联想和增加自我功能。此阶段疗程主要目的是帮助最快速地处理信息，并保证来访者在处理过程中和结果上能觉得安全及可控制。一旦认知、情绪和身体上有明显的改变，就要重新评估，此时不使用主观困扰感量表来评估，而是由个案所报导的种种影像、思考、声音和感觉的改变类型来评估，直到来访者表示在存取记忆内容中没有困扰，才作主观困扰评估，评估时来访者在量表上会以0或1来说明自己的状况，就是此阶段的结束。
2.5 巩固植入 强调在增加正向的认知，取代个体消极的自我信念，将正向的自我认知和原来的创伤影像及未来的光明希望配对出现，取代负面、悲观的想法。这阶段的效果可由VOC量表的测量得知，认知效度量表的分数增加到6或7就可停止，或由生态学的效果来证实它的作用。通过指导语对患者植入正向自我陈述和光明希望，取代负面、悲观的想法以扩展疗效。
2.6 身体扫视 请来访者从头到尾扫描其全身，并将该认知与身体部位连结处的感觉描述出来，例如：来访者可能会说这种感觉出现在他的胃，他感觉到胃痛。把原有的灾难情况画面，和后来植入的正向自我陈述和光明想法，在脑海中连结起来，虚拟练习“以新的力量面对旧有的创伤”。
2.7 准备结束 在准备结束阶段，若有未完全处理的情形，可再以放松技巧、催眠等方式来弥补，并说明预后及如何后续保养。而在此阶段可告知来访者在之后如果有与该事件、影像有关的任何领悟、想法、记忆或梦境，都可以将这些材料纪录下来，作为与治疗师讨论的材料。
2.8 评估反馈 总体评估整个疗程的治疗效果与治疗目标是否达成，总结治疗过程的得失，治疗师和来访者双方都得到及时的反馈，并修订下次的治疗目标。
3 眼动脱敏与再建治疗的实践应用
3.1 应用于创伤后应激障碍人群
眼动脱敏与再建治疗是针对创伤后应激障碍应用心理治疗的首创方法之一。当初Shapiro应用此疗法治疗创伤后应激障碍患者时，极少有关于此疾患的对照研究。Shapiro发现经过一次治疗后，患者即可获得多方面的改善，尤其焦虑症状，而且无反弹的趋势[5]。眼动脱敏与再建治疗的神奇疗效引起了学术界的关注。特别是有关EMDR疗法应用于治疗创伤后应激障碍的研究大量涌现。已有的对照研究表明，单次创伤受害者和复合性创伤的患者在经过若干小时的EMDR治疗后，绝大多数的人员不再符合创伤后应激障碍诊断。1995年，眼动脱敏与再建治疗和暴露治疗被美国精神病学协会(America psychiatry association，APA)列为针对创伤后应激障碍普通人群(相对军人而言)有稳定临床经验支持的心理疗法，除此之外无其他疗法被推举。针对创伤后应激障碍的心理和药物治疗的元分析表明眼动脱敏与再建治疗对创伤后应激障碍有效，且优于其他疗法。在对一些对照研究核实后，2000年国际创伤应激协会(ITTS)指定眼动脱敏与再建治疗为治疗创伤后应激障碍的有效方法。
3.2 应用于其他诊断人群
虽然对照研究主要集中于创伤后应激障碍患者，但一些学者发现眼动脱敏与再建治疗对于其他临床类型也有效。因为临床中许多症状似乎基于或很大程度上受早年经历影响。根据信息加工模式，这些事件可能功能失调地以“隔离状态的形式”储存在大脑中，可分解为情感、认知、生理等片段性未处理的信息，通过眼动脱敏与再建治疗适应性解决。基于内在分析(internal analysis)的对照研究指出，眼动脱敏与再建治疗在治疗创伤后应激障碍与非创伤后应激障碍人群上没有明显的差异，这说明应用眼动脱敏与再建治疗充分加工存在于其他诊断患者的原发事件也可获得有效的疗效[6]。有关眼动脱敏与再建疗法治疗其他障碍的病例报告有：人格障碍、分离障碍、各种焦虑障碍、躯体形式障碍。然而仍需严格的对照研究评价眼动脱敏与再建治疗对这些障碍的疗效。
3.3 与其它心理疗法的比较
眼动脱敏与再建治疗在公布之初常被一些学者将其与当时已比较成熟的疗法进行比较。Brom等用精神分析、脱敏疗法与眼动脱敏与再建治疗比较，经精神分析16次治疗后肌肉紧张、焦虑、噩梦等症状有明显的改善。而眼动脱敏与再建治疗在1次治疗后即可获得明显的治疗效果[7]。现有的眼动脱敏与再建治疗与认知行为治疗的随机对照研究显示，眼动脱敏与再建治疗在许多方面对创伤后应激障碍的改善均优于认知行为治疗，眼动脱敏与再建治疗更适于在创伤的早期进行干预，而后者对于慢性创伤后应激障碍的治疗效果更有效。目前眼动脱敏与再建治疗与其他心理治疗相比较的研究亦较多，如暴露和认知联合疗法、音乐放松疗法、支持性心理咨询、认知重建结合放松控制、生物反馈放松疗法等，其中除了暴露和认知联合治疗外，眼动脱敏与再建治疗均显示了治疗的优势。但目前仍无关于眼动脱敏与再建治疗在创伤早期(4周内)的随机对照研究，使其在早期干预的有效性受到某种程度的质疑。
4 眼动脱敏与再建治疗的评价与展望
眼动脱敏与再建治疗在治疗诸如创伤后应激障碍等多种心理问题上有着明显的疗效，取得了重要的进展。相比其他传统心理疗法，EMDR疗法有着巨大的优势，如治疗时间短、可操作性强，费用低廉等。与此同时，也存在着一些对EMDR治疗批评性的观点，如有些学者指出EMDR的眼动效应似乎过于表面化，因此质疑其疗效的稳定性。有人指出EMDR仅是目前比较成熟的行为治疗(如系统脱敏等)的另一种形式，所以眼动没有必要，而EMDR又比治疗同样疾病的其他疗法有更高的标准。也有人指出目前关于EMDR的对照研究没有严格遵照科学的原则，故其有效性有待进一步考证[8]。
对于EMDR负性评论的主要原因，首先因为许多操作者在接触此疗法之前已是某些特定领域的专家，他们习惯于用自己本专业的标准来评价EMDR 的疗效。Shaprio强调了EMDR的适应症、操作指南及评价标准。在今后EMDR的对照研究中，应对进行比较的治疗方法(如暴露疗法、认知疗法等)进行标准化，操作者应采用当前被临床实践公认的标准程序，临床研究者应对原则、操作过程、对专门人群进行的评价工具有足够的掌握，从而增加对照评价的有效性。
其次，Shaprio指出EMDR有效性的基础是具体操作与特定的临床领域的实践相吻合。有效的整合要随时最大限度地同时满足来访者和治疗师的需求，而不是将治疗指向一个设计好的固定的治疗方向，在治疗选择和制定治疗时间时不能忽视来访者的人格特征，同时来访者的反馈是指导治疗选择和实践的重要的信息。针对不同临床机构促进治疗师在临床研究中使用有关EMDR的临床参数。目前EMDR与某些专门领域的整合已有成功的范例，如国际分离障碍研究协会制定了针对分离障碍及慢性疼痛患者的专门的EMDR实施规范和治疗守则。另外一些研究评价不能仅注重PTSD靶症状的改善，而应综合评价临床改变，如从社会功能、家庭关系、生活满意度等多方面来评价EMDR的疗效[9]。
目前关于EMDR的研究已经日趋成熟，但在某些相关领域的研究尚未充分开展：如在临床人群中具有严重人际创伤的患者较多，但目前无针对此群体的EMDR对照研究来指导临床实践；在一些不发达国家和饱经战火洗劫的国家，许多居民被与应激反应有关的心理和生理问题而困扰。2000年由EMDR提供的非赢利性的人类帮助计划证明了其跨文化应用的有效性，预示EMDR对这些国家的非PTSD人群的被剥夺感、暴力恐慌以及社会底层的社会忽略有效，尚有待进一步对照研究证实；另外在今后的研究中应严格参照多种变量(可行性、依从性、有效性、治疗效果的维持和巩固、症状的改善程度等)，建立多维度的疗效评估标准，诸如伴随心理治疗的行为、情绪、认知方面的改善[10]。
将来的EMDR研究可能朝着两个重要的方向发展。首先，我们应探讨哪种有效的创伤治疗可以降低创伤的高危因素和犯罪行为并可阻止进一步的暴力和犯罪。其次，探讨神经生化和认知缺陷与创伤化的关系。目前的研究关于心理治疗对专门的神经科学的影响，还处于初级阶段，进一步的研究应确定EMDR在处理创伤的生理学症状中可能起到的作用，来解释病理和临床改变的机制。