【摘要】目的：为治疗新鲜新鲜肩关节脱位提供一点临床经验。方法：回顾性总结分析了2010年1月至2016年9月间，我院治疗的43例新鲜肩关节脱位。初次损伤的肩关节脱位34例，其中合并大结节骨折者8例；下脱位者6例；习惯性脱位者9例，其中根据病史回顾有6位初次可能为下脱位者；还有4例为合并肱骨外科颈骨折，并且皆为脱位后在别处粗暴复位造成肱骨外科颈骨折。结果：除了4例合并肱骨外科颈骨折转入手术治疗外，余39例包括9例习惯性脱位与肱骨大结节骨折者，采用手法顺势复位，均满意复位结果。并且对30例初次脱位者在以后随访的过程中未出现二次脱位。结论：对于新鲜肩关节脱位的治疗，在非麻醉下用顺势复位手法是可以达到无痛复位的，并且疗效较为可靠，安全性较高，顺势复位手法对预防肩关节习惯性脱位有一定预防作用。
【关键词】肩关节脱位；非麻醉下；手法顺势复位；无痛；安全性
【中图分类号】R614.24 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）12-0392-02
肩关节脱位是全身大关节(肩、肘、髋、膝)脱位中最常见的。有报告占45%～50%。北京积水潭医院的统计资料统占全身四大关节脱位的40.1%[1]根据脱位后肱骨头所在部位，高等中医院校中医骨伤教材分为前脱位和后脱位两种，[2]而成都体育学院中医骨伤教材在以上分类的基础上多了一个下脱位分类，[3]其它骨伤专著也有类似分类法（也就是分为三种类型）。由于改革开放后我国经济发展，高空作业者增多，下脱位也不罕见。而肩关节脱位根据损伤时间分为新鲜肩关节脱位和陈旧性肩关节脱位。因本院治疗遇上的肩关节脱位都是新伤，所以在此只谈新鲜肩关节脱位。对于肩关节脱位，在临床治疗中大多数医务工作者都习惯于使用Hippocrates（手牵足蹬）法,各个中医骨伤教材，几乎都有介绍，但是该法在使用中也要慎重把握适应症，本文中的4位合并外科颈骨折者皆为该法的使用不当造成的医源性损伤。还有在基层医疗机构，要在臂丛神经麻醉下而对患者进行无痛复位往往因麻醉师的缺乏而受到限制，本文回顾分析总结了多年来，顺势手法复位，整复新鲜肩关节脱位的一点点经验，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月至2016年10月间本院诊疗的43例新鲜肩关节脱位者为研究对象，所有患者均经过临床诊断及DR检查确诊为肩关节脱位，且符合中医病证诊断中的肩关节脱位标准。本组总结的研究对象中，男性26例，平均年龄44岁，女性17例，平均年龄50岁，受伤时间都在1～48小时之间。初次损伤脱位者34例,其中下脱位者6例，合并肱骨大结节骨折者8例,另外4例合并肱骨外科颈骨折者中3位也合并了大结节骨折，但是从临床检查资料分析却是医源性造成的肱骨外科颈骨折，并且平均年龄都在65岁以上，皆为Hippocrates(手牵脚蹬)法复位造成的。另外在9例习惯性脱位患者的病史中有6位初次受伤有下脱位可能，皆初次用Hippocrates反复多次未复位成功，后来臂丛麻醉下复位成功。
1.2 方法
除了4例肩关节脱位合并肱骨外科颈骨折者未再行手法整复，转手术治疗外，其余皆用手法复位。复位前详细询问患者的受伤史，根据受伤史，以及患者的临床表现制定相应方案，对患者进行顺势手法复位。具体方法：让患者躺在治疗床上，尽量放松，让助手用一布单绕过患者的患侧腋窝及侧胸进行适度的反牵引，术者握住患者的患肢、前臂或腕部进行牵引。牵引的方向与受伤机制相反，顺势即顺弹性固定的肢势牵引，并且只有方向正确，患者才是无痛的。如果在牵引的过程中，患者出现疼痛难忍，则方向不正确。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆比如前脱位者一般都是患肢外展位，术者即握住患者患肢在外展的角度中缓慢顺着弹性固定的方向牵引；牵引的过程中可以慢慢地小角度改变外展角度，同时也可稍微前后变化一下角度，牵引时患者达舒适又无痛即为正确牵引复位方向，以此类推。后脱位往前方，上臂稍屈曲位牵引。上举脱位即下脱位，要仔细询问受伤史，若患者上举抱头者，则患肢上举体位牵引，但是下脱位者往往由于在缺乏经验的医生的治疗下，患肢常被强制放下采用Hippocrates而未复位，又变成了下脱位的体位，这时外展位牵引患者会疼痛难忍，上举牵引反而不痛。总之，复位成功的关键是正确的牵引方向，方向正确则患者无痛。牵引力量无需太大，牵引的过程中要有耐心。复位时间一般在3～6分钟，也有牵引20余分钟才复位者。复位后按常规固定治疗，在此不赘述。
1.3 疗效判断标准
治愈：关节结构正常合并之骨折愈合，症状消失，功能完全或基本恢复。好转：关节结构正常，合并之骨折接近愈合，肩关节功能受限在40°以内，未愈：脱位未复位，症状无改善，功能障碍[4]。
1.4 观察指标
记录患者的创伤愈合时间、功能恢复程度与时间及随诊初次脱位有没有再次脱位。
2.结果
除了4例肩关节脱位合并肱骨外科颈骨折者转入手术外，其余39例包括习惯性脱位与大结节骨折者均满意复位、功能基本恢复，治愈率达到90.6%。并且，在以后的随诊中，30例初次脱位者，均未发生过在此脱位。
3.讨论
3.1 肩关节脱位的一些认识
在骨科疾病的关节脱位中肩关节关节中最常见，根据受伤时间与复发次数分为新鲜肩关节脱位和陈旧性肩关节脱位与习惯性脱位。根据脱位后肱骨头的部位可分为前脱位、后脱位、上脱位及下脱位[5]。本院未遇上过陈旧性脱位及上脱位，此两种类型未在本文讨论的方法的适用范围。
新鲜肩关节的复位方法各个高等院校教材都介绍了Hippocrates（手牵足蹬法）、膝顶法、拔伸托入法、牵引推拿法等几个主要复位方法，但是对其适用的脱位类型及复位技巧及要领阐述较简单。应该说以上方法都各有适应症，也都征循了怎样脱位、怎样复位原理的，但是使用不当会产生意外。例如：大多数骨科医生在处理新鲜肩关节脱位时采用较多的都是Hippocrates，该法对于单纯性的前脱位，并且年轻力壮者，应该还是效果不错的。对于老年人则风险大了，比如文中有4位合并肱骨外科颈骨折者，皆为65岁以上老年人因采用该法而发生意外、分析其原因无非是脚蹬的力量太大及牵引的方向的问题。该方法限制了牵引方向的变化，很多时候没有达到顺势的要求，患者会产生疼痛加重的表现。还有下脱位的类型---因为在以前是很罕见的，1962年Roca复习世界文献收集到50例[6]。但是近10多年来，由于社会经济发展，高空作业与车祸导致下脱位的患者数量增多，而且下脱位的患者由于各种原因临床表现并不是所有的患者都是上臂上举过头，可达111°～160°外展位畸形。有些伤重者反而自己将患肢放下了，有些是被某些医者忽略而强行采用Hippocrates而造成前脱位假象；有的习惯性脱位者，往往没有上举畸形，上文中的习惯性脱位者的6位，根据病史分析就有可能初次脱位是下脱位，Hippocrates法折腾很久，在麻醉下才复位，在以后的再次脱位也发生于上举的过程中，也是采用上举顺势牵引而复位。推测后来发生习惯性脱位的原因可能是初次脱位后非顺势复位加重了关节盂的损伤。因为麻醉后患者即使上举畸形的患肢也较容易被放下，强制用Hippocrates法复位非常容易损伤关节盂，关节盂损伤后期容易发生习惯性脱位。
以上讨论的在临床中容易出现的肩关节脱位的一些类型，若我们用顺势复位法即逆受伤机制让脱位的肱骨头“怎样脱出，怎样回去”则规避了很多风险。肩关节脱位后，肱骨头弹性固定与某一体位，若顺着畸形或者脱位时的方向牵引，则缓解了导致弹性固定的肌群的痉挛，患者感觉是轻松的，因而顿时感觉无痛，反之则会加重肌群的痉挛而感觉疼痛难忍，给手法复位造成困难。强迫暴力复位则易加重关节盂的损伤，以后容易发生习惯性脱位。在顺势复位的过程的要点是：重视受伤机制，寻找无痛的牵引方向，该方向即为正确牵引复位方向，可以在牵引的过程中可以小角度内外旋或前后移动，牵引要有耐心，自然而然复位。
后脱位，本院只遇上一例，也顺势而复位，因此未详述。
3.2 顺势复位手法治疗新鲜肩关节脱位的疗效
新鲜肩关节脱位的复位手法较多，但是各有其适应症，临床应该根据病史而灵活应用。
本组的总结分析提示采用顺势复位手法对于43例肩关节脱位者，除了4例转入手术外，其余皆满意，治愈率90.6%。患者在复位过程中几乎无痛，并且对于30例初次脱位者，随访疗效较好，未发生再次脱位。不过病例未设对照组，习惯性脱位原因之一是初次复位方法不当仅限于推测，还需进一步验证。
综上所述，新鲜肩关节脱位在非麻醉下用顺势复位手法整复是可以达到无痛复位的，安全性较高；该方法对于肩关节习惯性脱位有一定预防作用；降低了医生的风险，减轻了病人的痛苦与负担，可供同仁参考。
【参考文献】
[1]王亦璁.《骨与关节损伤》第三版，人民卫生出版社2013年11月第511页.
[2]董福慧，朱云龙《中医正骨学》人民卫生出版社 2002年7月第294页.
[3]王煜《中医骨伤学》成都体育学院教材委员会第216页.
[4]《中医病证诊断疗效标准》.国家中医药管理局1995年1月第179页.
[5]王亦璁《骨与关节损伤》第三版.人民卫生出版社2013年11月第514页.
[6]王亦璁《骨与关节损伤》第三版.人民卫生出版社2013年11月第515页.
论文作者:吴康宁
论文发表刊物:《医药前沿》2018年4月第12期
论文发表时间:2018/4/24
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