理赔业务审计，本文主要内容关键词为：业务论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、采取非统计抽样与统计抽样相结合的审计方法
非统计抽样选取的样本是否具有代表性，取决于审计人员实际业务技能。常用方法有三种即区域选样法（在某一区域内连续不断地选样）、任意抽样法（从总体中选取样本项目时不带偏见，不考虑项目大小、来源或其他特征）和判断抽样法（审计人员凭借工作经验和自身衡量标准选取样本）。在理赔业务审计中，究竟选用何种方法应根据实际情况而定，但应力求抽取下列样本：１．赔款金额大的险种及其赔案；２．社会上反映强烈的险种及其赔案；３．保险系统内部赔案；４．经济执法部门赔案；５．保险系统“业务关系户”赔案；６．待结赔案，有无以待结赔案为名下甩赔款支出的问题。为了使样本能够客观地反映总体的真实情况，具有充分的代表性，我们应在运用非统计抽样时，辅之于必要的统计抽样。统计抽样不带主观意志和感情色彩，所有赔案被抽取的概率和机会均等，通过运用等距抽样法、分层抽样法和随机数表法等多种统计抽样方法，弥补非统计抽样不足，并且适当扩大审计覆盖面，从而提高审计置信度，比较公正地对被审单位理赔业务执行结果作出客观的、恰当的评价。
二、切中要害，对保险理赔业务实行全方位检查、监督
１．评审内部控制评审内部控制是强化审计监督，提高审计质量的主要路径和有效手段。通过对内部控制五个基本要素即：控制环境、风险评估、控制活动、信息沟通及监督进行调查和测试和业务测试，确定被审计单位是否建立健全内部控制，内部控制是否符合国家有关法规政策规定，有无与法规政策相矛盾的地方；各项控制措施是否真实地存在于理赔业务活动之中；所有操作人员在实际执行过程中是否确实遵守了内部控制；内部控制本身是否发挥了应有的作用。在审计过程中，可选择个别赔案对各项内部控制进行控制点测试和业务测试，借以评价、鉴定内部控制的适用性、有效性，寻找理赔业务控制弱点，明确审计方向和重点。
２．审查赔案证据的充分性、有效性
按照保险条款和理赔原则的有关规定，赔案必须具备下列主要证据资料：查抄单底表、出险通知书、第三者出具的出险证明、双人查勘记录、损失单证、定损依据、现场拍照、理赔报告、赔款计算书、赔款收据等。开展理赔业务审计工作，必须对证据的完备性和有效性逐一认真细致地进行审查核实，审核各项单证是否完备，填写是否清楚，印章是否齐全，因为，理赔业务中存在的一些问题和疏漏，通过对证据完备性和有效性进行审核往往可以露出蛛丝马迹。
３．审查审批手续的健全性
保险条款要求，所有赔案必须建立严密的审批手续制度，健全赔案审批手续目的在于杜绝漏洞，防止错弊发生，同时，也便于明确责任，确保理赔业务合法合规、优质高效。通常情况下，赔案须有办案人员签字，业务科室意见，主管领导盖章，司务会议审议，重特大案件还必须呈报上级主管部门核准。因此，对于审批手续不健全的赔案切不可忽视，一定要引起警觉，寻根究底，尤其是对那些超越权限、擅自处理的赔案，审查有无以权谋私、损公肥私等问题。
４．审查赔款支出的真实性、合规性
调阅报案登记簿、相关险种、相关客户的理赔案卷，确定赔案是否真实存在，事故发生是否在保险责任期内；检查投保人与有关证件中的资产所有人是否一致，保单内容有无发生变更，是否属事后补办手续；有无以小额赔付为名实则返还保户或代理单位保费，互惠互利；对金额较大、疑点较多的赔款收据进行内查外调，核实赔款是否属实，有无虚报冒领或多赔少付等骗赔、假赔问题；检查赔案尚未结案按规定预先支付的赔款是否存在提前列作赔款支出的问题；有无将业务关系单位如公安、消防、交警、气象等部门支出及本单位不合理支出混入赔款支出；检查赔款支出中查勘费、施救费等项目支出用途是否正当，有无利用赔案为本系统职工投保办福利等问题。
５．审查赔款金额计算的准确性
复核赔款金额计算是否准确、合理时要抓住四个要件：①投保金额是否准确，这需要翻阅保单和原始单证予以验证：②确定财产重置价值；③审核损失单据，核实定损是否符合实际，有无多计少计问题；④正确运用计算公式进行验算，看计算有无差错。
６．审查结案后回转物资账务处理的合法性
对结案后收回的损余物资，以及家财险、企财险、机动车辆险失窃已经支付赔款，后经公安部门破案，保险公司又回转的被盗窃保险财产，保险公司应及时纳入当期损益核算，审计时应检查这些财产物资是否按规定人账，有无截留收入、私设小金库、偷逃税金等问题。