赵永振 微山县第二人民医院，山东济宁 277600
【摘要】目的：探讨外伤性肝脏损伤患者的临床诊断及治疗方法。方法：2010年1月～2013年6月，对我院收治的72例外伤性肝脏损伤患者的相关资料进行回顾性分析，根据患者病情和生命体征进行确诊性诊断和选择性手术治疗。结果：72例外伤性肝脏损伤患者非手术治疗23例，手术治疗49例。非手术治疗患者均治愈；行手术治疗者治愈45例，治愈率91.8％，出现死亡4例。结论：手术治疗是治疗肝损伤的重要方法，但应根据剖腹探查结果选择不同的术式；对肝损伤诊断应用腹腔穿刺、CT、B超较好。
【关键词】外伤性肝脏损伤；临床诊断；手术治疗
外伤性肝脏损伤是普外科比较严重的腹部创伤，创伤性肝破裂患者往往伤情复杂，既可合并腹内其他脏器损伤，又可合并颅脑、胸肺及四肢脊柱骨折等多发伤。此类患者病情危急，有时处理十分困难；据报道，有合并伤者死亡率可高达50％[1]。近年来其发生率呈不断上升趋势，如何对肝脏损伤病人给予及时有效治疗是普外科医师面临的重要问题。我院近几年来共收治外伤性肝脏损伤病人共72例，其中采用非手术治疗23例，占31.9％；手术治疗49例，占68.1％。现将诊断治疗体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般临床资料 选取对象为2010年1月～2013年6月在我院普外科就诊治疗的外伤性肝脏损伤患者共72例，其中男41例，女31例；年龄10—69岁，平均34.8岁。就诊时间20min—72h，平均4.3h。患者中有休克表现者50例，占71.4％，有明显的腹膜炎体征38例，占52.8％。其中开放性损伤14例，闭合性损伤58例。单纯性肝外伤33例，合并伤39例。损伤原因分布：72例患者车祸伤所致者24例，锐器伤所致16例，坠落伤所致12例，撞击伤所致11例，其它损伤9例。
1.2 诊断方法 72例患者中锐器伤所致16例中，部位位于肝区，有程度不同的失血性休克29例，分析来自肝损伤出血；有明显的腹膜炎体征；闭合性损伤49例行腹腔穿刺，43例获阳性结果，抽出不凝血6例。本组有18例血压、脉搏正常，但肝区有触痛，腹部压痛，轻度腹胀。应用B超检查59例、CT检查33例，发现肝脏有明显裂伤者55例，经手术治疗证实，诊断率99％。有16例B超、CT见肝包膜裂伤，浅表肝实质损伤，肝实质边缘损伤。肝包膜血肿影直径小于3.5era，予以严密观察支持治疗，经6～8h观察治疗中血压下降，腹部出现腹膜炎，立即转手术治疗，见肝裂口处有血块堵塞并不断渗血，经对拢缝合止血治愈。
1.3 治疗方法 本组23例患者为Ⅰ级肝损伤，入院时生命体征平稳，经B超或CT检查均为挫裂伤且无明显内出血，行非手术保守治疗。另外49例患者行手术治疗，手术方法包括：(1)明胶海绵填塞后缝合修补加腹腔引流术38例，均为Ⅱ～Ⅲ级肝损伤；(2) 选择性肝动脉结扎术6例，为Ⅲ级肝损伤者；(3)不规则性肝部分切除术3例和单用纱条填塞止血术2例，均为Ⅳ级肝损伤者。本组紧急手术探查56例，开腹后先探查肝、脾，发现肝挫裂伤大出血时立即用纱布压迫暂时止血。对肝损伤出血量大，用纱布压迫止血再行肝血流阻断（阻断时间为15～25min），根据伤情选择不同的手术方式，术后再作腹腔引流。
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2 结果
本研究中行非手术治疗23例患者均治愈；行手术治疗49例中治愈45例，治愈率91.8％，死亡4例，死亡率8.2％。其中术中肾静脉破裂，循环衰竭死亡2例，术后并发腹腔感染致多脏器衰竭死亡2例。
术后并发症发生情况：出现刀口感染8例，肠粘连6例，腹腔脓肿7例，肺部感染3例，肝脓肿4例，急性肾衰4例，胆瘘2例，经治疗痊愈出院。
3 讨论
3.1 外伤性肝损伤的诊断
肝脏脾脏血运丰富、松软质脆，是实质脏器，一旦受损就会大量出血，病死率较高[2]。及时诊断和治疗对其愈后有重要意义。肝损伤的诊断可根据受伤部位、有无内出血并结合B超、CT等检查等做出正确诊断。腹部穿刺简单、易于操作，对肝损伤的早期诊断有重要意义[3]。本组腹穿阳性率为91.6％，其中有4例患者经反复多次穿刺才获阳性诊断。B超对肝损伤的诊断也有优势，对临床高度怀疑有肝损伤但无明显体征者有重要价值。CT检查对肝损伤的诊断有着较高的敏感性和特异性，可动态观察肝损伤伤情变化及有无合并伤，是证实诊断早期肝损伤和监测出血变化的最准确的方法之一。
3.2 外伤性肝损伤的治疗
3.2.1 非手术治疗
非手术治疗适用于肝脏受损程度较轻者。本组23例患者采用非手术治疗，均治疗成功。具体治疗经验是：① 卧位禁食；②胃肠减压；③维持水电平衡，补液；④ 密切观察腹部体征；⑤预防用抗生素及止血药物。
3.2.2 手术治疗
手术治疗是治愈肝损伤的重要手段，对伤情重者合并腹膜炎者，应尽早手术。手术治疗原则是行动迅速、彻底、清除失活的组织，及时缝合损伤的肝管，并充分的腹腔引流[4]。腹部外伤时肝脏最易受损伤，目前临床上对肝损伤手术治疗方法很多，有明胶海棉、缝合止血、纱布压迫、大网膜填塞、肝动脉结扎等。本研究中使用多种肝损伤的手术方法，手术方式根据剖腹探查结果选择不同的术式：①明胶海绵填塞后缝合修补加腹腔引流术，此术式适合于肝损伤分级为Ⅱ～Ⅲ级者。本组38例患者行此术结果均痊愈，且术后无并发症，其中2例为Ⅲ级肝损伤者。明胶海绵填塞于创面可起到很好的压迫止血效果，术后应常规放置腹腔内引流，并应注意保持引流管通畅。②不规则性肝部分切除术。此术式适用于较严重的肝损伤患者，本研究中有2例因同时有肝左右叶粉碎性破裂且伤情较复杂经肝不规则切除后治愈。③选择性肝动脉结扎术。此术式适用于创面清创止血后仍有明显活动性出血者，本研究中有6例患者Ⅲ级肝损伤者行此法治疗，其中5例痊愈，1例死亡（并发多器官功能衰竭）。
参考文献
1王 钧，冯海霞，孙喜芹．外伤性肝破裂合并胰腺损伤的诊治体会[J]．淮海医药，2010，28(10)：411-412．
2吴孟超，主编．肝脏外科学第2版. 上海：上海科学技术文献出版杜和上海科拄教育出版社,2000,501.
3Cywes S，Rode H，Millar AJ Blunt liver trauma in children：Nonoperative rnanagement[J]．Pediat, Surg,2005, 20(1): 14～18．
4胡康．外伤性肝破裂的诊断及治疗选择[J]．肝胆胰外科杂志，2008，20(3)：118-119．
论文作者:赵永振
论文发表刊物:《卫生部公告》2016年3期
论文发表时间:2016/5/10
标签：损伤论文; 肝脏论文; 患者论文; 腹腔论文; 手术治疗论文; 体征论文; 非手术论文; 《卫生部公告》2016年3期论文;