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摘要：近几年来，伴随社会经济的迅速发展及医疗条件的改善，在ICU中连续性肾脏替代治疗（CRRT）逐渐成为脓毒血症、急性肾衰竭治疗的重要手段，血流动力学状态较常规疗法更稳定，安全可靠。本文对CRRT治疗技术在ICU的发展及临床应用做了简要分析，对ICU的临床应用发展有十分重要的意义。
关键词：CRRT；ICU；发展；临床应用
1.引言
ICU（重症监护病房）患者是一类比较特殊的病人，体内代谢高度频繁，由于不能正常进食，机体处应激态，糖皮质激素及儿茶酚分泌量升高，加速分解蛋白，使血清白蛋白及血浆总蛋白量降低[1-2]。患者通常全身出现炎性反应，造成内环境紊乱，抵抗力下降，不利于缓解病情[3]。近几年来，CRRT治疗技术逐渐在ICU中得到应用[4]，CRRT指的是可以将溶质连续性清除，同时不会损伤脏器功能的一种血液净化术[5]。我院现将研究结果报道如下。
2.CRRT治疗技术在ICU的发展
Kramer等在1977年提出了CAVH技术，正式诞生了连续性血液净化术。这种技术因操作简单，普通护理人员均会，在ICU中很快推广开来[6]。美国FDA1982正式批准CAVH引入ICU。近几年伴随医疗条件的飞速发展，血液净化临床实践得到了不断进步[7]。在1995年圣地亚哥召开的第一届国际CRRT学术会议上[8]，正式定义CRRT为可以将溶质连续性清除，同时不会损伤脏器功能的一种血液净化术。二战时期，Murray等人成功研制出首台人工肾机，在l946年正式治疗肾衰竭，随后血液净化术迅速发展[9]。Dr.Ronco在2004年将CRRT治疗做为多器官支持疗法。CRRT是ICU病患生命重要的支持体系，已经成为ICU的必不可少的治疗方法。全胃肠外营养、机械通气以及连续性肾脏替代技术这三种是重症监护室中目前比较有效的治疗手段。
3.CRRT的作用特性
3.1 清除中小分子质量物质
CRRT技术滤器半透膜可以滤出大部分中小分子物质[10]。其能够清除的物质主要有：甲状旁腺激素、β2.-微球蛋白；各种细胞因子、炎症介质；胍类、肌酐、尿素氮等小分子溶质；各种药毒物等[11]。
3.2 血流动力学稳定
CRRT治疗技术是连续性、缓慢、等渗的清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，并能根据需要不断地调节液体平衡，影响血流动力学十分小[12]。另外，炎症介质等有血管活性作用物质的清除，能够明显促进血流动力学趋于稳定化。
3.3 有效消除组织水肿
水与一些溶质在跨膜压条件下，能被滤器半透膜排出[13]。因为不会滤出蛋白质等大分子，使胶体渗透压提高，细胞与间质里的水分拉入血管，从而排除积累在细胞与间质里面的水分。
并满足大量液体输入，无容量限制，有利于营养支持的开展[14]。
3.4减少对颅内压的影响
严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度；而CRRT可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注[15]。
4.CRRT治疗技术在ICU的临床应用
4.1.充血性心力衰竭（CHF）：
充血性心力衰竭作为一种复杂的综合征，因心脏疾患引发心排血量下降，静脉压力上升，出现全身性病理生理反应症状，同时伴有分子异常，导致衰竭心脏不断恶化[16]。临床症状表现为肺、体循环淤血以及组织血液灌流不足。血液动力学改变体现在低血压、心肌收缩力下降以及组织血液灌注不足，进一步刺激神经内分泌因素，兴奋交感神经，造成儿茶酚胺浓度上升，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，分泌心钠素分泌提高，而且还使激肽类、前列腺素、内皮素等神经体液因子发生改变[17]。尽管能代偿一些由于血液动力学变化带来的不利后果，但同时也会使血液动力学紊乱加剧恶化，形成恶性循环。治疗的关键是抑制心脏β受体，使交感神经活性降低，抑制缺血心肌过度释放儿茶酚胺，从而使室颤阈值提高，降低猝死率。临床上通常予以常规治疗，镇静止痛、卧床休息、吸氧、持续心电监护及应用阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、他汀、血管紧张素转换酶抑制剂、尿激酶溶栓等，往往效果不佳[18]。CRRT技术缓慢排除液体，血液动力学耐受性较好。另外利用血液滤过，同时还可以将不利的神经体液因子清除掉，使恶性循环被打断，最终对于预防心源性猝死具有重要的临床意义。Canaud.等研究学家对40位肾功能正常、心功能Ⅳ级、充血性心力衰竭的病患实施VVSCUF.治疗手段，疗效十分满意。CRRT治疗技术对常规治疗效果不佳的CHF病患，是一个高效安全的治疗措施[19]。
4.2.急性肾功能衰竭（ARF）：
ARF在临床上单一发病率逐渐下降，ICU中许多ARF病患往往是伴发一些脏器功能损伤，病情十分危急，高分解代谢、血流动力学处于波动、以及容量负荷，导致预后非常不理想。不少文献报道指出，CRRT治疗及时具备血流动力学平稳，清除溶质多，结合营养支持[20]，防止肠内毒素及细胞移位，提高胃肠功能、机体免疫力，提高治疗耐受性，减轻死亡率[21]。治疗重症AR需要注意以下几点：好的治疗技术要保证可以维持病人内环境处于平衡态；患者在进入ICU第一天生理学的损伤状态，会对患者预后情况指出直接影响；高效安全的治疗方法应该做到预防为主，后期治疗为辅，不是等发生一系列生理学损伤后，才去实施治疗。而CRRT技术能够治疗急性胰腺炎、脓毒症、MODS等病患诱发的急性ARF，同时早期及时采取CRRT措施，化学物质能够被滤过，有利于内环境处于稳态，帮助病人安全渡过危险期[22]。
4.3.自身免疫性疾病：
自身免疫性疾病是指淋巴细胞丧失了对自身组织的耐受性，以至于淋巴细胞对自身组织出现免疫反应，分泌大量的炎性细胞因子、炎性介质与自身抗体，造成靶器官的损伤[23]。对于一些自身抗体造成的自身免疫性疾病者，常规治疗手段效果较差时，选择CRRT技术实施免疫吸附治疗是一个不错的方法，CRRT可快速的将血液内的自身抗体及炎性介质排出体外，减少对自身组织器官的损伤，为进一步治疗原发病赢得宝贵的时间。CRRT治疗技术均已在格林巴利综合征、系统性红斑狼疮、重症肌无力等自身免疫性疾病有临床实践。
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4.4.水、酸碱、电解质严重失衡：
血钠重度异常（大于160或者小于115mmol/L）；水钠潴留严重同时器官明显水肿；重度酸中毒（pH小于7.1）；高钾血症（大于6.5mmol/L）。CRRT治疗技术能够有效安全的将水、钠清除掉，而且不会改变渗透压，组织水肿得以减轻，使心、肝、肺、胃肠、肾等重要器官功能大大改善[24]。
4.5全身炎症反应综合症（尤其重症坏死性胰腺炎、脓毒血症及重症烧伤病人）：是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-α（TNF-α三聚体，分子量为54，000Da）以外，大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30，000Da）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。Braun，.Wakabayashi与.Kellum等的研究均证实：持续血液滤过可有效地清除TNF-α，.IL-6，.IL-8等炎性介质，血循环中炎性介质的水平降低，从而延缓这类因子导致的多赃器功能损伤。因此CRRT也适用MODS和成人呼吸窘迫综合征的治疗[25]。
4.6药物、毒物中毒等，CRRT有强大的滤过清除作用，能对体内毒性物质进行持续清除，因而在临床治疗上得到发挥，除多种药物中毒外，还被用于重金属毒物的中毒和严重的乳酸性酸中毒、挤压伤综合征、急性溶血、肿瘤溶解综合症、肝性脑病等疾病的有效治疗[26]。
4.7高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。
5.小结
由此可知，CRRT治疗技术是一种新的体外循环治疗手段，这项技术是血液净化领域近二三十年以来比较创新的成就。针对ICU危重病人，正确熟悉应用指征，在治疗早期实施连续性肾脏替代技术会成为新趋势。具备疗效确切、作用迅速、临床应用范围广等特点，对于危重病患给予高效支持治疗，相信伴随CRRT治疗技术研究的不断发展，以及我国医疗保险的完善及经济实力的不断发展，相信CRRT技术的普及率将大大提高。
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论文作者:唐安艳
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/11/19
标签：连续性论文; 肾脏论文; 技术论文; 血液论文; 重症论文; 介质论文; 动力学论文; 《健康世界》2015年16期供稿论文;