盛晓兰（无锡市第二人民医院 江苏 无锡 ２１４０００）
【中图分类号】Ｒ５４４．１【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０５３１－０２【摘要】目的了解我院抗高血压药物的临床应用情况及趋势。方法对我院药库微机管理系统提供２０１４年７月抗高血压药品的应用数据进行统计和分析。结果用药例／次排列前４位的为：血管紧张素转换酶抑制剂，β－受体阻滞剂，利尿剂，钙拮抗剂。用药方式：二联或三联用药为主。结论我院抗高血压药物应用原则是主张个体化治疗方案。
【关键词】抗高血压药联合用药分析
１降压药使用的原则１．１降压药应用指征欧洲治疗指南和ＷＨＯ／ＩＳＨ根据血压水平，有无心血管危险因子、靶器官损害等，将高血压患者分为低、中、高和极高度危险，然后根据不同分级决定是否采用药物治疗及如何采用药物治疗。ＷＨＯ／ＩＳＨ关于高血压危险度的分层已被我国教科书采纳，在此不再重复。这种分类方法全面、细致，比较合理，但缺点是比较繁琐，操作起来有些困难，特别在医院门诊和零售药房。ＪＮＣ７不注重总心血管危险的计算和量化，但在强治疗指征（ｃｏｍｐｅｌｌｉｎｇｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ）中也有所体现。ＪＮＣ７规定收缩压１２０～１３９ｍｍＨｇ，舒张压８０～８９ｍｍＨｇ为前高血压或高血压前期，属于此期的“患者”应调整生活方式（如减轻体重、参加体力活动、限制饮酒和钠盐摄入等），促进健康，预防心血管病的发生。高于高血压前期高限的患者，除调整生活方式外，应考虑采用降压药。对于合并糖尿病、肾功能不全或心力衰竭者，降压药应用指征更应放宽。１．２降压药使用的步骤和方法一般都主张选用一种降压药，如无效再加用第２种或第３种药物，如果治疗开始患者血压高于目标血压２０／１０ｍｍＨｇ，也可以采用两种降压药合用。使用一种降压药用至过大剂量是不适宜的，因为这可能增加药物的不良反应使患者不易耐受。由一种降压药换用另一种降压药的做法也是不推荐的，除非药物完全无效或出现严重的不良反应。多项临床试验表明，２／３以上的患者必须采用两种药物或多种药物并用才能达到目标血压。
２降压药的评价和选用２．１噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂用于降压治疗已有４０余年的历史，一系列的随机双盲临床试验肯定了它的疗效及安全性，ＪＮＣ一直将噻嗪类利尿剂作为一线降压药，新近ＪＮＣ７再次肯定噻嗪类利尿剂一线降压药的地位。２．１．１作用机制：噻嗪类利尿剂抑制远曲小管对Ｎａ＋、Ｃｌ－和水的重吸收，短程应用由于排钠利尿作用使细胞外液及血容量减少，心排血量减少，导致血压降低；长期应用血容量和心排血量逐渐恢复正常，但由于周围血管阻力降低，血压仍然降低。周围血管阻力减低的机制可能由于小动脉平滑肌细胞内的低钠，通过Ｎａ＋Ｃａ２＋交换机制使细胞内钙含量减少，因而小动脉平滑肌张力降低。由于噻嗪类利尿剂使血容量减少，肾灌注减少，导致肾素血管紧张素和醛固酮分泌增多，这样可部分抵消噻嗪类利尿剂的降低作用，β阻滞剂、ＡＣＥＩ或ＡＲＢ均能对抗此种作用。因此，噻嗪类利尿剂与上述药物合用是合理的。
２．１．２疗效及安全性：噻嗪类利尿剂单用可使５０％高血压患者达到目标血压，与ＡＣＥＩ、ＡＲＢ或ＣＣＢ等合用，８０％患者可达到目标血压，对老年人、收缩期高血压疗效特别明显。为了达到目标血压，采用利血平、可乐宁、β阻滞剂或肼屈嗪作为二线、三线药物。噻嗪类利尿剂可对代谢产生一些影响，有人认为可能抵消其有利的降压作用，这主要与用量有关。早期氢氯噻嗪（双氢克尿塞）用量为２５ｍｇ，每日２次或更大，不良反应较多，当前用量控制在１２５～２５ｍｇ／ｄ，不良反应十分轻微。
２．２β受体阻滞剂（β阻滞剂）［２］１９６０年β阻滞剂问世，开始用作抗心绞痛药，不久发现其具有降压作用，很快被广泛用于降压治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆２．２．１作用机制：β阻滞剂的降压机制可能是多方面的：如降低心排血量，机体产生适应性反应而导致周围血管阻力降低；阻断中枢神经系统β受体，减少交感神经释放；抑制肾素释放和增加心房利钠肽及ＰＧＩ２的舒血管作用。２．２．２疗效及安全性：１９９５年以前的文献多数是探讨噻嗪类利尿剂单用或β阻滞剂合用的降压疗效。β阻滞剂虽可明显降低心肌梗死后心脏事件的发生率，但降低高血压患者冠心病事件发生率不如噻嗪类利尿剂。患者的预后与使用的药物品种无关，而取决于血压降低的程度。目标血压１４４／８２ｍｍＨｇ与１５４／８７ｍｍＨｇ相比：卒中发病率降低４４％，心力衰竭发病率降低５６％，与糖尿病有关的死亡率降低３２％，微血管事件发生率降低３７％，心肌梗死和猝死发生率降低２１％（无显著性）。β阻滞剂对年轻人伴高血流力学状态者降压疗效最为明显。
对合并心肌梗死、心绞痛或快速性心律失常的高血压患者应列为一线药物。β阻滞剂有一些轻微的不良反应，与其剂型有关，最常见的为疲乏无力，服用较大剂量脂溶性β阻滞剂容易发生，服用中等剂量的非脂溶性β阻滞剂则不明显。
长期应用可引起甘油三酯（ＴＧ）升高和ＨＤＬＣ降低，选择性β阻滞剂或具有ＩＳＡ（内在拟交感神经活性）的β组滞剂对血脂影响比较轻微。糖尿病患者使用胰岛素所致低血糖可因服用β阻滞剂而掩盖症状（如心悸、出汗），也可使低血糖恢复延迟。β阻滞剂可引起周围血管收缩，对合并周围动脉疾患患者应慎用。
β阻滞剂的剂量和疗效取决于β受体阻滞的程度，休息时心率５５～６０次／分反映β受体已达到充分阻滞。对高血压合并心力衰竭选用β阻滞剂时，应选用卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔三种制剂中的一种，并应从极少剂量开始，每２～４周递增一次剂量，２～３个月用至靶剂量。２．２．３当前评价：β阻滞剂迄今仍是重要的降压药，ＪＮＣ６推荐β阻滞剂与噻嗪类利尿剂合用对多数高血压患者是适宜的；ＪＮＣ７强调β阻滞剂的强指征，在一些特殊场合如高血压合并心肌梗死、心绞痛、快速性心律失常（休息时心率增快），β阻滞剂也可作为一线药物。
２．３钙离子通道阻滞剂（ＣＣＢｓ）［３］ＣＣＢ用于降压治疗也有３０余年历史，在美国２０００万～２５００万服用降压药者约１／４患者服用ＣＣＢ。近年来ＣＣＢ长效制剂的开发增加了其降压的安全性和有效性。２．３．１作用机制：ＣＣＢ可抑制Ｃａ２＋内流，促使血管平滑肌松弛，尤其是小动脉平滑肌松弛更为明显；此外，ＣＣＢ还具有保护内皮细胞结构和功能的完整性，抑制平滑肌细胞增殖和抗动脉粥样硬化作用。２．３．２疗效及安全性：早期的一些报道显示ＣＣＢ可增加心脑血管病发病率和病死率，增加胃肠道出血及癌症发病率。新一代长效ＣＣＢ是一种安全有效的降压药。ＣＣＢ不良反应轻微，对脂质、糖及盐类代谢均无不利的影响，不引起支气管痉挛，对外周大动脉也有扩张作用。常见的不良反应为面部潮红、踝部水肿等。
２．３．３当前评价：综合以上资料，可以肯定长效作用的ＣＣＢ是一种安全有效的降压药，特别适用于老年人、单纯收缩期高血压、合并心绞痛或周围血管疾病患者。２．４血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）和血管紧张素受体阻滞剂（ＡＲＢ）［４］ ＡＣＥＩ和ＡＲＢ的降压作用机制基本上是一致的，对高血压合并糖尿病性肾病或其他肾病、收缩性心衰或冠心病应列为一线药物。在此合并讨论。２．４．１作用机制：ＡＣＥＩ可抑制ＡｎｇⅠ转化为ＡｎｇⅡ，ＡＲＢ则阻滞ＡｎｇⅡ作用ＡＴ１受体，两种药物的降压均为对抗ＡｎｇⅡ的作用。ＡｎｇⅡ有很强的升压作用，除直接收缩血管升高血压外，还可作用于交感神经末梢，促进去甲肾上腺素释放，作用于交感神经中枢促进加压素释放，作用于肾上腺皮质促进醛固酮释放，作用于肾上腺髓质促进儿茶酚胺释放等。
２．４．２疗效及安全性：近年来有关ＡＣＥＩ和ＡＲＢ的临床试验表明：ＡＣＥＩ和ＡＲＢ均为安全有效的降压药，耐受性好，对逆转左室肥厚、预防新发的糖尿病、控制糖尿病性肾病或其他肾病、改善心肌梗死后心室重塑和预防心血管事件发生优于其他降压药。ＡＣＥＩ和ＡＲＢ不良反应均不严重，对代谢无不利影响。ＡＣＥＩ服用时应从小剂量开始，警惕首剂反应发生。ＡＣＥＩ引起烦咳者较多，ＡＲＢ此种不良反应比较轻微。３结论从以上得知治疗高血压的特点是根据病情及抗高血压类药物的特点，主张个体化治疗方案，合并选择药物对不同程度的高血压病人争取不同的给药方案，使药物达到高效作用。同时要使患者得到最佳治疗还要考虑防止动脉粥样硬化，控制其他危险因子（如高血脂症等等）逆转靶器官的损害，药物相互作用等等来维持和改善患者的生活质量，降低心血管的发病率及病死率。
参考文献［１］金蜀菊．１９９８～２０００年重庆地区医院用药情况分析．中国药房，２００１，１２（８）：４７６．［２］张建，华琦．高血压个体化治疗，北京：人民卫生出版社，２００１，１９６－２３１．
论文作者:盛晓兰
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/31
标签：阻滞剂论文; 降压药论文; 利尿剂论文; 高血压论文; 药物论文; 作用论文; 血管论文; 《健康必读》2015年第7期供稿论文;