1.天津中医药大学第二附属医院ICU 天津 300250；2.天津市河北区王串场街社区卫生服务中心 天津 300150
摘要：目的 探讨血小板减少及其动态变化在危重病患者病情及预后评估的临床意义。方法 对收入重症监护病房（ICU）的196例危重患者，按血小板计数分为血小板减少症（TCP）组与非血小板减少症组（非TCP），按有无出血并发症分为出血组与非出血组，按临床结局分为存活组与死亡组；动态观察所有患者第1、3、5、7、9天血小板的计数变化，对APACHEⅡ评分、出血发生率、病死率，多器官功能衰竭（MODS）发生率等进行前瞻性分析，分析比较死亡组与存活组血小板动态变化。结果 TCP 的发生率为28.06%，TCP组比非 TCP组具有更高APACHEⅡ评分，更高的死亡率、出血发生率以及MODS发生率，且差异具体统计学意义；存活组血小板计数在经过入 ICU 3天短暂下降后第5~9天开始逐渐上升，死亡组血小板计数呈持续下降趋势。死亡组血小板计数在每个观察时相均低于存活组，差异具有统计学意义。结论：血小板减少及其动态改变能较正确、敏感地反映危重病患者的病情发展和预后，在临床上有较大的实用价值。
关键词：血小板减少；危重病患者；APACHEⅡ评分；预后
危重病患者常因感染、创伤、手术等各种应激反应等导致多脏器功能不全或衰竭，多个评价危重病严重程度及脏器功能不全的评分系统中血小板减少常作为观察指标之一。在临床工作中，笔者观察到很多危重患者出现血小板减少，经观察与疾病的严重程度及预后密切相关。现报道如下：
1.资料与方法：
1.1资料来源 采用前瞻性队列观察研究2015.8~2016.12入住本院重症监护病房患者196例，其中男性114例，女性82例，年龄（76.67±5.84）岁。其中 36例为创伤及术后患者，160例为内科患者（脓毒症42例，重症肺炎15例，脑血管意外30例，心肺复苏术后8例，重症急性胰腺炎2例，急性肾衰4例，ARDS 2例，急性心衰22例，AECOPD 35例）。
1.2 病例纳入标准：入住我院重症监护科，血小板<100*109/L的危重患者；
1.3病例排除标准：既往有慢性肝病、肾病或慢性血液系统疾病等可能引起血小板变化的疾病；家族疾病史有凝血－抗凝血异常疾病；既往或正在应用可能导致血小板减少的药物的患者；假性血小板减少者；弥漫性血管内凝血患者。
1.4分析仪器：希森美康xs-800i血球分析仪；试剂：EDTA-2K
1.5分组资料：所有患者入院后根据血小板最低值小于100*109/L为血小板减少的诊断标准，分为血小板减少组（TCP）55例，男性30例，女性25例，年龄49-89岁，平均年龄74.89±8.62；非血小板减少组（非TCP）141例，男性75例，女性66例，年龄53-87岁，平均年龄74.26±7.74。55例（28.06%）住院期间发生血小板减少，两组在年龄、性别及病种方面比较差异无统计学意义。根据临床结局分为死亡组（n= 53）和存活组（n= 143），其中血小板减少组患者死亡21人，非血小板减少组死亡32人。住院期间出血患者39例，其中血小板减少组有30例，非血小板组有9例。
1.6观察指标：患者入院后进行血常规、血生化、动脉血气、凝血等常规化验室检查；患者入院第1、3、5、7、9 天分别抽取外周血送检血常规。记录入院 24 h 内最差 APACHEⅡ评分，以及入院第 1、3、5、7、9的血小板计数值；所有患者随访至出院或死亡，观察TCP组和非 TCP组患者出血发生率、病死率。比较死亡组和存活组的血小板动态变化。
1. 6 统计学方法：使用 SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以均数 ± 标准差（ ± s）表示，计数资料比较采用 χ2 检验，两组间计量资料比较采用两独立样本 t检验，P＜0. 05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1血小板减少（TCP）组患者共55例，占所有入组患者的28.06%，其病种分布见表1
3．讨论
3.1血小板减少是重症医学科常见的临床现象，本临床观察TCP组主要以脓毒症及创伤术后为主。Williamson等[1]研究发现16.7%的危重病人在入住ICU时即合并血小板减少，可作为病情严重程度的独立危险因素；崔艳红[2]等研究发现28.93%的危重病患者住院期间出现一次血小板减少，研究对象涉及各种病因入住ICU的患者。本研究发现ICU中血小板减少的发生率为28.06%，以脓毒症及创伤及术后患者所占比例最大。相关研究也发现创伤、严重感染患者普遍存在凝血系统紊乱[3]，以血小板降低最为常见。脓毒症时多种致病因素抑制骨髓巨核细胞功能使血小板生成减少，同时细菌内毒素特异性激活血小板参与到炎性反应中来，使血小板消耗增加，革兰阴性菌感染引起的脓毒症更易导致血小板减少，研究发现大肠埃希菌感染占多数[4，5]。新近研究脓毒症相关性血小板减少与脓毒症时血小板去唾液酸化有关[5]。创伤及术后患者血小板减少主要与术中出血引起血小板丢失和稀释性血小板减少有关，与全身炎症反应及创伤后损伤血管内皮引起血小板活化亦有一定关系。
3.2血小板减少是造成患者出血的常见原因。王兵等［6］的研究发现，血小板计数的基础值及最低值与出血发生显著相关，最低值是出血的独立危险因素.本研究中总共39例患者发生出血，其中TCP组患者所占绝大比例，TCP组30例出血患者有13例需要干预，非TCP组有9例发生出血，未予干预随原发病好转而逐渐升高。
3.3血小板减少及其动态变化可作为疾病危重程度独立危险因素及疾病预后的观察指标。APACHEⅡ评分及其变化为ICU病情预后的公认指标，研究发现危重患者APACHEⅡ评分与血小板减少具有相关性[7]。本研究发现TCP组较非TCP组具有更高的APACHEⅡ评分、更大的出血风险、更高的MODS 发生率及病死率，两组比较差异具有统计学意义，且死亡组血小板计数持续下降，存活组血小板短暂下降后迅速回升，在每个时间点上存活组的血小板计数明显高于死亡组，可见血小板计数的变化可较为早期敏感的监测危重患者病情的变化，其检查简单易行，可重复性强，具有重要的临床应用价值。
参考文献：
[1]Williamson DR，Lesur O，Tetrault JP，et al.Thrombocytopenia in critically ill：prevalence，incidence，rick factors，and clinical outcomes[J]，Can J Anasth，2013，60（7）：641-651.
[2]崔艳红，富超，毕胜，等.危重患者血小板在临床监测中的意义[J].医学研究杂志，2013，42（12）：120-122.
[3] 程尉新，林洪远，盛志勇.凝血系统紊乱在多脏器功能不全综合征发病中的作用[ J].中国危重病急救医学，2000，12：632.
[4]袁胜男，赵俊暕，韩晓燕，石峻，崔秀凤，常玉荣，张林. 细菌与真菌感染对血小板的影响研究[J]. 中华医院感染学杂志，2016，26（22）：5083-5086.
[5]李梅凤. 血小板去唾液酸化：脓毒症血小板减少的一种新型发病机制和治疗目标[D].山东大学，2016.
[6] 王兵，韩鹦赢．李红洁等. 危重患者血小板减少症发病危险因素及预后分析 [J].中国急救医学，2008. 28（12）：1072 －1076
[7]郝明伟，张琳，周树生，刘宝. 外周血小板计数对ICU患者病情严重程度评估的临床应用价值探讨[J]. 中华疾病控制杂志，2015，19（05）：496-499.
论文作者:李静1,杜传清2
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第2期
论文发表时间:2018/4/12
标签：血小板论文; 患者论文; 血小板减少论文; 危重论文; 发生率论文; 统计学论文; 创伤论文; 《中国误诊学杂志》2018年第2期论文;