（云南省普洱市人民医院肿瘤科；云南普洱665000）
【摘要】目的：探讨甲状腺手术中实时神经探测与常规暴露的临床效果；方法:对医院肿瘤科在2016年1月~2017年12月收治的96例甲状腺手术病人的病例资料进行回顾性分析，其中将在甲状腺手术中实施实时神经探测的52例患者作为观察组，44例采取常规暴露者作为对照组，比较两组手术时间、喉返神经损伤率及术中出血量；结果: 观察组手术时间低于对照组，差异具有统计学意义，P ＜0.01 ，暂时性喉返神经损伤率低于常规暴露组，差异具有统计学意义，（P ＜0.05），而永久性喉返神经损伤率及出血量虽然低于对照组，但两组差异不明显，（P ＞0.05）；结论 甲状腺手术中实时神经探测较常规暴露能减少术中出血量、缩短手术时间，有助于对喉返神经进行实时肌电监测，达到对其快速识别和保护的作用。
【关键词】 甲状腺手术 实时神经探测 常规暴露 临床效果
在甲状腺手术中，喉返神经的保护是其手术的难点，降低喉返神经损伤率最好的办法是预防为主，而术中神经监测技术可以用来定位和鉴别喉返神经，并可预测声带功能，可显著降低术中喉返神经损伤的几率[1]。近几年来，医院肿瘤科积极开展该项技术，现笔者2年中收治的96例甲状腺手术病人的病例资料进行回顾性分析，探讨不同方法对患者手术效果的影响，现统计分析如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 资料来源于医院肿瘤科在2016年1月～2017年12月间收治的96例接受甲状腺手术患者，其中女52例，男44例。年龄26～71岁，平均48.5岁。术前均行甲状腺功能、甲状腺超声和甲状腺抗体等检查，手术中切除的标本送冰冻切片检查。双侧甲状腺肿瘤39例，单侧者57例，初次手术 65 例 ,二次手术31 例。结节性甲状腺肿 57例 ,多发甲状腺腺瘤 16例,甲状腺乳头状或滤泡状癌 17例 ,髓样癌6例。外院手术后至我院行再次手术者6例，
1.2 方法
1.2.1 观察组 采用实时肌电图监测仪及标准加强型气管导管；予插管全麻。麻醉诱导时给一次肌松剂,连接好监测仪及各电极后，切开显露甲状腺，注意肌电图变化，在进行各种操作前进行探测，当牵拉或电极刺激导致肌电图电压为40μV以上时，注意在周围寻找喉返神经，特别是在气管食管沟内，如果看到条索样结构，应给予探测，如无反应或反应轻微可继续手术；若电压达到110μV以上，则表示有喉返神经经过，需进一步 探查，确定其神经走行后进行避开或者保护再继续手术操作。若有癌肿浸润、黏连严重者可在其中段颈动脉鞘内解剖迷走神经，予以电刺激来验证喉返神经的连续性和完整性。
1.2.2对照组：常规麻醉后，切开显露甲状腺，在气管食管沟内探查，肉眼找到灰白色束状组织，向上分离至甲状 软骨下角喉返神经入喉处，全程暴露喉返神经。若该部位不能找到喉返神经，则应找到与下动脉交叉的条索样结构，在气管食管沟内探查暴露喉返神经。也可在甲状软骨下角周围开始探查，找到喉返神经入喉处后再向下解剖进行暴露，上述3种方法均找到喉返神经，进行手术全程暴露并加以保护再进行相关手术操作。
1.3评价指标：记录两组手术时间、喉返神经损伤率、术中出血量。手术前后行声带检查，了解喉返神经损伤情况；
1.4统计学方法 计量资料的比较采用 t 检验，计数资料的比较采用 卡方检验及 Ｆｉｓｈｅｒ 确切概率法，所有统计过程均由 ＳＰＳＳ １３畅０ 软件实现，P ＜０畅０５ 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组手术时间比较：实时监测组手术时间明显低于对照组，差异均有统计学意义，P ＜0.01 。见表1.
2.2两组喉返神经损伤率比较：观察组的暂时性喉返神经损伤率低于常规暴露组，差异具有统计学意义，（P ＜0.05），而永久性喉返神经损伤率及及出血量虽然低于对照组，但两组差异不明显，（P ＞0.05）。见表1.
3 讨论
喉返神经损伤是甲状腺手术最严重的并发症之 一。单侧喉返神经损伤会导致声音嘶哑、饮水呛咳， 双侧喉返神经损伤会导致呼吸困难、窒息甚至死亡， 因此喉返神经的保护是甲状腺手术中的重点。国外报道［2］甲状腺手术中喉返神经损伤的发生率为 0．3% ～ 9.4% ，在甲状腺复杂手术中的损伤率更高。如何有效预防喉返神经损伤，是临床工作者不断研究的一个重要课题，喉返神经实时监测 技术的发明，为喉返神经保护提供了新的选择。它将感应电极与声带充分接触，声带肌电活动通过电极感 应后在屏幕上显示，同时转换为音频输出，方便术者实 时了解喉返神经的情况［3］。
对该组资料统计分析显示，实时监测组无需全程解剖神经，实时监测能让操作者避开神经，防止损伤，手术所需时间短，其暂时性及永久性损伤率均低于常规暴露组，其中暂时性损伤率的差异有统计学意义，而且出血量较常规暴露组少。
综上所述，喉返神经识别和保护技术是甲状腺手术中必须掌握的技术。喉返神经实时监测与常规暴露法相比，实时监测可以通过预警系统和探针探测辅助识别保护喉返神经功能完整性，并可通过肌电信号提供喉返神经功能量化指标，避免过度的神经显露，提高手术的安全性及彻底性，减少出血和损伤，防止医疗纠纷的发生，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1] 神经监测系统在甲状腺手术中应用的护理配合 中华护理学会第15届全国手术室护理学术交流会议 – 2011
［2］Thomusch O，Sekulla C，Walls G，et al． Intraoperative neuromonitoring of surgery for benign goiter［J］． Am J Surg，2002，183( 6) : 673
［3］刘仁斌，Rａｎｄｏｌｐｈ GW，吕，等．喉肌电活动实时监测在甲状腺 手术 中 的 应 用．中山大学学报：医学科学版，2008，29：724.727，732．
论文作者:罗正永
论文发表刊物:《医师在线》2018年4月下第8期
论文发表时间:2018/7/6
标签：神经论文; 甲状腺论文; 手术论文; 损伤论文; 实时论文; 常规论文; 统计学论文; 《医师在线》2018年4月下第8期论文;