摘要：目的：气管插管全麻联合硬膜外阻滞用于普外科腹腔镜手术的麻醉效果与可行性。方法：选择104例ASAⅠ～Ⅱ级择期行普外科腹腔镜手术的患者，随机分为气管插管全麻联合硬膜外阻滞组（A组）和单纯气管插管全麻组（B组），每组52例；分别于麻醉前、气腹后20min记录SBP、DBP、HR、SPO2等指标，同时比较两组病人的麻醉效果及术者对肌松的满意度。结果：两组病人在术前SBP、DBP、HR、SPO2等方面比较差别无显著意义（P﹥0.05），气腹后SBP、DBP、SPO2均有不同程度的降低，与术前比较差别有显著意义（P<0.05），而HR有所增快，与术前比较差别有显著意义（P<0.05），但均在正常范围；气腹后20minA组SBP、DBP均显著低于B组（P<0.05），气腹后20minA组HR、SPO2与B组比较差异无显著意义；两组病人在术中腹肌松弛度及麻醉效果两方面，A组腹肌松弛度优良率92.3%（48/52），麻醉效果优良率90.4%（47/52）；而B组腹肌松弛度优良率65.4%（34/52），麻醉效果优良率65.4%（34/52，比较差别有显著意义（P<0.05）。结论：气管插管全麻联合硬膜外麻醉用于普外科腹腔镜手术，比单纯应用全麻时麻醉效果更稳定，，是一种安全的麻醉方法，在临床上大量推广使用。
关键词：腹部腹腔镜手术；气腹；气管插管联合硬膜外麻醉
Tracheal intubation general anesthesia combined with epidural anesthesia used in general surgery abdominal laparoscopic surgery：clinical observation of 52 cases
Du Lin
（Department of Anesthesiology，Laibin City District People's Hospital Guangxi 546100 guests）
[Abstract] Objective：To investigate the effect and feasibility of general anesthesia combined with epidural anesthesia in laparoscopic surgery. Methods：104 cases of ASA I-II patients undergoing laparoscopic operation in the Department of general surgery，were randomly divided into endotracheal intubation anesthesia combined with epidural anesthesia group（A group）and pure general anesthesia group（B group），52 cases in each group；respectively before anesthesia，20min after pneumoperitoneum，DBP，HR，SBP record SPO2 at the same time and other indicators of the two groups were compared and the effect of anesthesia satisfaction with the muscle relaxant. Results：two groups of patients in the preoperative SBP，DBP，HR，SPO2 and other aspects have no significant difference（P > 0.05），SBP，DBP and SPO2 decreased in varying degrees after pneumoperitoneum，compared with Preoperation showed significant difference（P<0.05），while HR increased，compared with the preoperative difference there was significant（P<0.05），but were in the normal range；20minA after pneumoperitoneum group SBP and DBP were significantly lower than that of group B（P<0.05），no significant difference between 20minA group HR after pneumoperitoneum，SPO2 and B group；two patients in the intraoperative abdominal muscle relaxation and anesthesia effect of two，A group of abdominal muscle relaxation the degree of the excellent rate was 92.3%（48/52），the anesthetic effect of the excellent and good rate was 90.4%（47/52）；B group of abdominal muscle relaxation was excellent in 65.4%（34/52），the anesthetic effect of the excellent and good rate was 65.4%（34/52，there was significant difference（P<0.05）. Conclusion：general anesthesia combined with epidural anesthesia for laparoscopic surgery in the Department of general surgery is more stable than the general anesthesia. It is a safe and effective method of anesthesia.
[keyword]Abdominal laparoscopic surgery；Pneumoperitoneum；tracheal intubation combined with epidural anesthesia
由于普外科腹部腹腔镜手术的广泛开展，这一技术到目前已比较完善。而腹腔镜手术需在人工气腹下进行，为患者在术中的安全和舒适性，可选择气管插管全麻或气管插管全麻联合硬膜外麻醉，选取我院自2016年01月～2017年03月普外科进行腹部腹腔镜手术104例，其中采用气管内全麻与硬膜外阻滞联合麻醉52例，我们对这两种麻醉应用于普外科腹腔镜手术进行了比较和分析总结，报告如下：
1临床资料
1.1一般资料
选行腹部腹腔镜手术患者104例，ASA评分I～II级，男性62例，女性42例，年龄14～78岁，体重45～85kg。其中腹腔镜胆囊切除术34例，腹腔镜胆囊切除+胆管切开探查及T管引流术15例，腹腔镜脾切除术11例，腹腔镜胃部分切除术2例，腹腔镜结肠癌根治术5例，腹腔镜阑尾切除术33例，手术时间30～210min，无高血压及精神疾病，所有患者心、肺、肝、肾功能均在正常范围内，随机分为两组：观察组（A组）52例，对照组（B组）52例。两组病人在年龄、体重、手术类型、气腹时间、手术时间等方面比较差别无显著意义（P>0.05）。
1.2方法
两组患者，术前麻醉访视了解病情，按常腹腔镜手术做好各种准备，建立静脉通道。A组先行硬膜外麻醉：患者取原侧卧位，在T9～12之间任何间隙，选择16G硬膜外穿刺针行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后，平卧位并确定麻醉平面，再注射芬太尼0.1mg，咪唑安定5mg，异丙酚1.5～2mg/kg和维库溴胺0.08～0.1mg/kg行静脉诱导，气管插管后机械通气（潮气量8～12ml/kg，呼吸频率10-12次/min）；B组直接用以上药物静脉诱导，气管插管机械通气。两组插管后A组以2～4mg?kg-1?h-1静注异内酚，硬膜外局麻每1h给予5～7ml，B组以6～7mg?kg-1?h-1静脉推注异丙酚，两组均以维库溴胺静注维持肌松，芬太尼根据需要追加0.5～1.0μg?kg-1?h-1，肌松剂和异丙酚在手术关腹前20-30min停药。两组入室后均按10ml?kg-1?h-1的速度输入平衡液。术中所有病人气腹速度1～2L/min注入CO2，维持腹腔压12～15mmHg。
1.3观察指标与统计学处理本两组病人均用UT4000FPro多参数监护仪连续监测SBP、DBP、HR、SPO2等指标。分别于麻醉前、气腹后20min记录上述指标，见表1；两组病人的麻醉效果及术者对肌松的满意度，见表2。
1.4统计学分析：计量数据以X±S表示，组间比较用两独立样本的t检验，组内比较用配对资料的t检验，P<0.05时差异有显著意义。
2结果
2．1两组病人在术前SBP、DBP、HR、SPO2等方面比较差别无显著意义（P﹥0.05），气腹后SBP、DBP、SPO2均有不同程度的降低，与术前比较差别有显著意义（P<0.05），而HR有所增快，与术前比较差别有显著意义（P<0.05），但均在正常范围；气腹后20minA组SBP、DBP均显著低于B组（P<0.05），气腹后20minA组HR、SPO2与B组比较差异无显著意义（P﹥0.05），见表１。
表1两组麻醉前、气腹20min后SBP、DBP、HR、SPO2的变化（X±S，n=52）
两组比较：＊P<0.05
3讨论
硬膜外麻醉常应用于腹部手术，它能提供较满意的镇痛、肌松效果，但由于引起腹腔血管扩张，血液淤滞，回心血量减少，出现血压下降。一般在阻滞后10～30min出现，所以应用时注意补液，必要时可用少量升压药物。本组中在注药阻滞后约15min出现舒张压下降12例，降幅为1.5～2.0kpa，其中8例经加快输液后恢复，应用少量麻黄素后恢复4例；出现收缩压下降5例，降幅为2.0～2.5kpa，均经加快输液后恢复。硬膜外麻醉阻滞后，所有患者血氧饱和度均在正常范围内。进行联合气管插管全麻时，应注意观察硬膜外阻滞后生命体征情况，如果不正常，应尽量调整后再进行静脉诱导插管。因为静脉全麻药物异丙酚有血管扩张降低血压的作用，而在硬膜外麻醉阻滞后，再静注异丙酚可加重低血压和心动过缓，所以使用时注意控制药量[1]，静本组进行全麻诱导后，舒张压和收缩压下降共9例，均经加快输液后恢复；心率均有增快，但均在正常范围，未处理；诱导插管全麻后所有患者血氧饱和度均在正常范围内。
由于CO2气腹对呼吸和循环的抑制，单纯应用椎管内麻醉进行普外科腹腔镜手术，容易引起二氧化碳累积而导致高碳酸血症，从而导致血氧饱和度下降，麻醉危险性增加。联合采用气管内插管全麻，根据麻醉及手术需要可以随时加深麻醉，使患者麻醉安全提高。我们采用联合应用硬膜外麻醉，不仅提高麻醉效果，又能消除气腹的不适，同时得到良好的肌松效果[2]。同时，由于硬膜外阻滞在阻滞区域可产生有效肌松，两者联合后减少全麻用药量，，手术完成后患者早期苏醒，减少患者麻醉苏醒延迟，可提前拔出气管插管[3]。本组中，出现术中肌松不良16例，经通过硬膜外管注射肌松药后，恢复正常12例，仍有腹肌紧张4例，但经调整后均能顺利完成手术。由于麻醉药物也对呼吸有抑制作用，对影响正常的通气和换气功能有影响，手术过程中应注意控制麻醉药物的用量，有文献报道[4]椎管内麻醉用于腹腔镜手术的麻醉，有6.5%（16/247）的患者出现血氧饱和度小于90%，而本组（A组）血氧饱和度均在95%以上，麻醉安全可靠。麻醉的要求是在实施麻醉过程中有效维持和调控机体处于或接近生理状态，并能满足手术的需要[5]，而气管插管全麻联合硬膜外阻滞能满足这一要求。
由于气管插管全麻联合硬膜外阻滞的优点，现临床已普遍推广应用。石吉锋等[6]报道采用全麻联合硬膜外阻滞在腹腔镜手术的应用取得满意效果。虽然气管内插管机械通气插管时对喉头及气管的机械性刺激，会引起血液动力学变化。通过联合应用硬膜外麻醉后，能减轻这些不良反应，为为手术操作提供满意的空间。而CO2气腹对呼吸的影响亦通过机械通气来缓解，减少了CO2气腹综合征的发生。通过临床观察，麻醉满意度得到明显提高。麻醉选择应首先选择对生理干扰小、麻醉后能迅速恢复生理的麻醉方法[7]，大量的临床资料显示，我们认为气管插管全麻联合硬膜外麻醉用于普外科腹腔镜手术，对生理干扰小，比单纯应用全麻时麻醉效果更稳定，是一种安全的麻醉方法，在临床上大量推广使用。
参考文献：
[1]王健.全麻复合硬膜外阻滞对血液动力学的影响[J]，中华麻醉学杂志，2000，20（8）：474-476.
[2]童美勉，颜紧佳.气管插管联合硬膜外麻用于腹腔镜手术45例观察[J]，福建医学杂志，2010，32（2）：37-38.
[3]毛云霞，许靖.静脉复合全麻联合硬膜外麻醉在上腹部手术的应用[J]，临床麻醉学杂志，2009，25（9）：814-815.
[4]唐秀晨，谢文英.硬膜外麻醉下妇科腹腔镜手术对循环呼吸的影响[J]，海南医学，2005，16（12）：89-90.
[5]周升民，赵念峰，黄爱杰，等.全身麻醉联合硬膜外麻醉对单肺通气期间动脉血气的影响[J]，国际麻醉学与复苏杂志，2007，28（5）：396-397.
[6]石吉锋，潘春.全麻联合硬膜外麻醉与单纯气管插管全麻应用胸腹部手术的比较分析[J]，中国医药指南，2011，9（8）：74-75.
[7]毛云霞，许靖，孙建明，等.硬膜外阻滞联合静-吸复合全麻在腹腔镜游离胃右进胸食管癌根治术中的应用[J]，临床麻醉学杂志，2012，28（12）：1229-1230.
论文作者:杜林
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第5期
论文发表时间:2017/6/23
标签：全麻论文; 手术论文; 硬膜外论文; 气管论文; 腹腔镜论文; 两组论文; 患者论文; 《中国误诊学杂志》2017年第5期论文;