（四川省德阳第五医院 618000）
【摘要】目的：探讨胎盘粘连与胎盘植入的发病原因与临床诊治进展。方法：对我院2001年—2012年间足月孕分娩及中孕引产中发生的30例胎盘粘连及胎盘植入病例进行回顾性研究，并结合近十年的文献报道进行总结。结果：总结足月孕分娩及中孕引产病例16000例，大于或等于2次人工流产25例，盆腔炎史18例，胎盘覆盖宫颈内口5例，发生胎盘粘连及植入30例，发生率0.19%，产后出血率占100%，保守治疗率93.7%。结论：胎盘粘连及胎盘植入的发生与多次人工流产史、分娩史、子宫手术史、宫腔多次操作致子宫内膜受损、感染有关，极少数与子宫先天发育、胎盘发育异常有关。
【关键词】胎盘粘连与胎盘植入、病因、诊断治疗
随着社会上剖宫产率的提高及人工流产率的增加，孕前不孕患者进行宫腔镜检查及手术、不正规刮宫、患子宫内膜炎等人群增加，造成子宫内膜受损，内膜发生萎缩性病变，影响受精卵着床，胎盘绒毛伸入子宫肌层发生胎盘植入。植入肌层浅层者为胎盘粘连，深层者可穿透浆膜发生子宫穿孔引起腹腔内大出血。该病是产科中极其凶险的疾病，产前一般很难发现，产后发生大出血得以确诊，严重危及产妇生命。现将我院2001年至2012年间发生的胎盘粘连及植入病例总结如下：
1 资料与方法
1.1临床资料 研究对象为我院2001年—2012年间住院分娩患者（包括足月孕11000例、中孕引产5000例）中的30例病例，年龄21—45岁，平均年龄29.5岁；妊娠次数1—9次，平均4次，有25例都有2次以上人工流产史。初产妇22例，经产妇8例。
1.2临床表现 30例中有15例妊娠期间B超提示胎盘位置接近或达到宫颈内口，有5例B超提示胎盘完全覆盖宫颈内口。经产妇有剖宫产史8例。这30例中妊娠周数13—39周，怀孕期间均无阴道流血及腹痛。
1.3治疗方法 中孕引产10例，因胎盘未自然排出发生大出血均行钳夹清宫，胎盘发生粘连6例，2例B超提示胎盘植入， 1例使用了2次氨甲喋呤治疗但保守治疗成功；1例因阴道反复大出血经搔刮清宫及甲氨蝶呤静滴无效发生失血性休克及严重贫血患者无生育要求行子宫次全切除术，取出组织送病理检查。20例足月待产中16例行剖宫产术，术中8例胎盘未自然娩出行手剥取出见胎盘粘连行搔刮术并局部缝合止血；8例胎盘植入行局部楔型切除并局部8字缝合，局部行氨甲喋呤20mg注射，3例因大出血行纱布填塞。顺产中4例发生胎盘植入给予氨甲喋呤治疗后再行搔刮术。
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2结果
我院胎盘粘连及胎盘植入发生率为0.19%，胎盘粘连及胎盘植入发生因素与多次人工流产史、剖宫产手术史等致子宫内膜受损、感染有关。我院胎盘粘连及胎盘植入30例中有25例均有2次以上人工流产史，有18例有盆腔炎史，有5例因巨大儿胎盘面积较大胎盘覆盖宫颈内口发生胎盘部分植入。我院胎盘粘连及胎盘植入病例中行钳夹清宫的20例，局部楔型切除8字缝合止血并局部行氨甲喋呤20mg注射8例，3例因大出血行纱布填塞宫腔，28例保守成功，子宫次全切除2例。保守治疗率93.7%，无一人发生死亡。
3讨论
胎盘植入是由于多种原因致子宫内膜受损、缺如或发育不良，底蜕膜部分或完全缺损，致胎盘绒毛膜侵入子宫肌层[1]。发生率随着社会的发展人工流产特别是无痛人流的开展、剖宫产率的增加有所提高，各地报道不一，O’Brien等报道发生率为1/93000～1/540[2]，王玲玲报道为33.32/10 000[3]，我院统计12年间发生率为18.75/10000。
胎盘植入的发病原因主要归纳为：(1)子宫内膜机械性受损如人工流产次数多、多次刮宫史、子宫肌瘤剔除术、宫腔镜手术史、剖宫产等致子宫内膜受损、感染，底蜕膜受损或缺如，受精卵着床深受影响，绒毛直接长入肌层而形成，植入表浅者为胎盘粘连，严重者发展为胎盘植入。(2)受精卵着床部位异常，因子宫内膜受损受精卵下移至宫颈处着床，肌层薄弱，绒毛侵入宫颈肌层而发生植入及形成前置胎盘。(3)胎盘面积太大，多胎妊娠及巨大儿，胎盘向下移至宫颈形成前置胎盘。我院30例病例中有25例存在2次以上人工流产史，5例因巨大儿胎盘面积较大胎盘覆盖宫颈内口发生胎盘部分植入，有剖宫产史8例。这充分说明了该病的发生与子宫内膜的机械性损伤密切相关。
胎盘植入的治疗有保守治疗及子宫切除术。若胎盘手剥困难不能强行剥离，失血多甚至休克者要果断行子宫切除。对于出血不多，可以剖宫产术中行局部楔形切除及8字缝合；面积较大者局部注射甲氨蝶呤，术后口服米非司酮，监测血清绒毛膜促性腺激素（HCG）下降情况及B超随访胎盘残留情况直至HCG下降正常，胎盘完全排出，月经正常来潮。我院剖宫产术中8例胎盘植入行局部楔型切除并局部8字缝合，局部行氨甲喋呤 20mg注射，3例因大出血行纱布填塞。顺产中4例发生胎盘植入给予氨甲喋呤50mg/m2治疗后再行搔刮术。10例引产病例有4例胎盘植入给予氨甲喋呤50mg/m2治疗后再行搔刮术，3例保守成功，1例行子宫切除。
综上所述，胎盘植入是产科中极其凶险的并发症，一旦发生，后果严重。需提前预防。对有剖宫产史、多次人工流产史及宫腔操作史、多胎史、前置胎盘等病史应分娩前进行彩色多普勒、彩超、MRI等相关检查，做好准备，为抢救赢得时机。加大计划生育宣传力度，做好避孕工作，减少人工流产及宫腔操作，严格掌握剖宫产指征，做好预防。
参考文献：
[1] 乐杰主编.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:261-263.
[2] O’Brian JM, Barion JR, Donaldson ES. The management of placenta perercta: Conservative and operative strategies [J]. Am JObstet Gynecol, 1996,175(6):1632-1638
[3] 王玲玲.植入性胎盘16例临床分析[J].蚌埠医学院学报,2008,38(1):43-45.
论文作者:郭凤,张天慧,彭红,刘莎莎
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月
论文发表时间:2016/4/8
标签：胎盘论文; 发生论文; 人工流产论文; 子宫论文; 局部论文; 宫颈论文; 我院论文; 《医师在线》2015年12月论文;