（北戴河疗养院 河北秦皇岛 066100）
【摘要】目的：结合救治急性重度有机磷农药中毒患者的实践及经验，总结并探讨急性重度有机磷农药中毒患者的救治难点与护理对策。方法：采用回顾性分析2009年7月-2017年7月我科收治的急性重度有机磷农药中毒患者43例，针对抢救治疗过程中出现的胃管置入困难、洗胃不彻底、观察阿托品化指标不准确以及中间综合征、反跳等现象出现，危及患者生命，给予护理干预，以便更好的观察病情，提高抢救成功率。结果：对急性重度有机磷农药中毒患者，严密观察病情，加强护理，尽早发现并发症，及时采取有效的干预措施，使抢救成功率得到提高。
【关键词】有机磷农药；救治；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）02-0241-02
急性有机磷农药中毒（AOPP）是临床常见的中毒性疾病，药物毒性强，临床表现多样，发病突然，病情变化迅速，病死率高[1]，尤其是重度中毒患者如不能及时准确的得到诊断、治疗及护理，随时可危及生命。早期、准确、及时、有效的抢救护理是治愈的关键，我科2009年7月-2017年7月共收治急性重度有机磷农药中毒患者43例，其中7例因入院时呼吸心跳已停止而死亡，5例因中间综合征经救治无效死亡，抢救成功率84%，现总结如下。
1.临床资料
收集2009年7月-2017年7月，入住我科的急性重度有机磷农药中毒患者43例，其中男19例，女24例，年龄15～80岁，发病至入院时间1～20h，平均4.2h。43例急性有机磷农药中毒患者诊断均为重度中毒－参考2009年人民卫生出版社出版的《内科学》[2]。
2.救治难点
2.1 胃管置入困难
重度有机磷农药中毒患者往往存在不同程度的意识障碍，从而导致吞咽反射迟钝或消失以及躁动，这些因素的存在使胃管在口腔或鼻咽部盘曲打折造成插入困难，或因置管过程中刺激致患者烦躁加剧，出现剧烈呛咳或呕吐等造成插管失败。再者反复置管可导致患者鼻、口腔黏膜、声带损伤及声门水肿等[3]，若有气管插管患者，由于气管插管状态下气管导管、气囊压迫了食管，使食管起始部管腔缩小，患者解剖改变[4]，加上导管有硬度，插入气管后会在弯曲处对气管后壁产生推压，使没有软骨支撑的后壁组织向后方突起，间接压迫食管壁，使食管开放受限而致胃管置入困难。
2.2 洗胃不够彻底
洗胃是阻止有机磷农药继续经胃吸收的首要治疗措施，能否充分彻底清除胃内的有机磷农药将直接影响抢救的成功率[5]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆口服有机磷农药中毒后虽经洗胃，但仍有毒物继续吸收现象，原因一是黏膜皱壁的残留毒物在肠道的蓄积；二是胃黏膜再分泌造成的胃肠道－血浆－胃肠道循环，以及吸收后毒物在肝内代谢造成的增毒物质形成的肝肠循环[6]。
2.3 中毒症状缓解后常发生反跳现象
有机磷农药中毒反跳是指急性有机磷农药中毒症状缓解数日至一周后病情突然急剧恶化，重新出现有机磷农药急性中毒的症状，患者甚至发生肺水肿或突然死亡。有学者报道有机磷在肝内氧化后毒性将增加300～600倍，氧化产物随胆汁储存于胆囊内，当患者病情好转开始进食时，刺激胆囊收缩，毒物排入十二指肠致再吸收中毒从而导致中毒反跳。
2.4 阿托品化指标的观察判断不准确
有机磷农药中毒患者阿托品能否早期、足量、反复给药，快速达到阿托品化并且避免阿托品中毒将是抢救成功的关键。有资料报道近年来临床上阿托品中毒的发生率高达40%～60%，死亡率占AOPP死亡患者的18.8%。阿托品化指标的观察不准确，这一原因分析与中毒程度的不同、个体化差异，阿托品用量大小、间隔时间长短、减药时的剂量及护士的临床经验有关。
2.5 中间综合征的出现
多发生于重度有机磷农药中毒后24～96h及复能药用量不足的患者，经治疗胆碱能危象消失，意识清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前，突然出现通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导致死亡。
3.护理对策
3.1 改进胃管置入方法
选择使用带导丝胃管，患者采取去枕平卧位前倾头部，烦躁患者给予药物镇静，气管插管患者采用传统的气囊放气，解除了气管插管对食管起始部的压迫，由于食管颈部前方借结缔组织与气管后壁相连，在胃管置入时采用向上牵拉气管时带动食管前壁，使食管入口打开，并扩大食管起始狭窄部，使一次置管成功率明显增加。
3.2 彻底洗胃
对有机磷农药中毒患者及时彻底地洗胃是抢救中毒患者必不可少的急救措施，应先用洗胃机洗胃至胃液转清，但因胃黏膜吸收的农药可重新随胃液分泌至胃内，应留置胃管并定期冲洗。尽量选择较粗的胃管，胃管插入长度在原有的基础上增加10cm（55～65cm），用减压器行持续胃肠减压，观察液体量及气味1次/h，如有农药气味，每2～4h重复洗胃一次，每次洗胃液总量1000～3000ml，直至减压器内液体无农药气味。
3.3 延长禁食时间以防反跳现象发生
由于胃黏膜的解剖结构影响一次性洗胃的彻底性，从而导致毒物重吸收是引起反跳现象的主要因素，洗胃后过早进食，会导致胃黏膜内残留的毒物与食物同时重吸收，这些与反跳的出现有直接关系。禁食患者由于胃液的不断分泌，带有残留毒物的胃液，如得不到及时的引流和清除，同样增加毒物重吸收导致反跳现象。为避免中毒反跳的发生，笔者发现有机磷农药中毒患者24h内要绝对禁食，重度中毒者适当延长禁食时间，至少不少于48h这一措施是行之有效的。
3.4 准确判断阿托品化
阿托品化指标存在个体差异，易出现相对的稳定和易变化，治疗中阿托品的用量普遍偏大，应结合个体进行综合分析判断。夜间交感神经兴奋性降低，迷走神经兴奋性增高，使心率变慢、腺体分泌增多、瞳孔缩小，加重或混淆了有机磷产生的毒蕈碱样作用，因此在阿托品化的判断上应注意观察分析“昼夜现象”，护理人员应加强夜间巡察，及时观察判断病情变化，临床护士工作资质、专。减少阿托品指征的误判现象，降低死亡率。
3.5 紧急处理中间综合征
早期发现呼吸肌麻痹，迅速行气管插管，呼吸机辅助呼吸。应加强巡视，密切观察患者的生命体征及血氧饱和度，做到早发现，早采取措施。中间综合征发生后迅速建立有效的人工呼吸，行气管插管，连接呼吸机。
4.讨论
急性重度有机磷农药中毒患者往往由于病情危重且进展快，而导致死亡率极高，其死亡原因，笔者总结为以下几点：一方面是早期急性中毒引起的肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭；另一方面是治疗中出现的中间综合征和反跳现象。综上所述，对急性重度有机磷农药中毒患者采取早期干预，尽早清除有毒物质，进行彻底洗胃，早期足量应用解毒药物，正确判断“阿托品化”，严密观察并做好基础护理，早期发现并发症并进行积极干预，是治疗急性重度有机磷农药中毒患者的有效措施。
【参考文献】
[1]唐树芝.急性有机磷农药中毒患者的护理[J].中国实用护理杂志，2011.24(27):17-18.
[2]陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社,2009:924-931.
[3]宫少青.置胃管失败原因分析及对策[J].齐鲁护理学杂志，
2007.68(6): 540-540.
[4]黎春芳.气管插管状态下经鼻外套置胃管72例效果观察[J].齐鲁护理杂志，2010.16(12):49-51.
[5]李萍.39例急性有机磷农药中毒中间综合征的临床观察与护理[J].中国实用护理杂志，2005.21（63）:32.
[6]张玉环.重复洗胃对有机磷农药中毒患者血胆碱酯酶活性的影响[J].护理学杂志，2000.15(12):210.
论文作者:白洁,王琳,李玲（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2018年2期
论文发表时间:2018/1/29
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