娄底市中心医院
【摘 要】目的：分析超声引导下腰方肌阻滞在经腹直肠癌根治术中的应用效果。方法：选取在我院行经腹直肠癌根治术患者60例，随机分为全麻联合超声引导下腰方肌阻滞组（Quadratus Lumorum Block，QLB组）和单纯全麻组（C组），每组30例。QLB组患者于全麻诱导后手术前行超声引导下双侧超声引导下腰方肌阻滞，C组行单纯全麻。比较两组患者入室时（T0）、手术切皮即刻（T1）、手术开始后30 min（T2）、术毕即刻（T3）各时间点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（Sp O2）、呼吸频率（RR）。结果：QLB组患者在T1和T2时的心率（HR）和平均动脉压（MAP）显著低于C组患者（P<0.05），C组患者在T1和T2时的HR和MAP与本组T0时刻相比差异具有统计学意义（P<0.05），QLB组患者的各项指标与本组T0时刻相比差异无统计学意义（P>0.05）。结论：超声引导下腰方肌阻滞在经腹直肠癌根治术中具有更稳定的心血管效应，更低的不良反应发生率，具有较好的临床应用价值。
【关键词】直肠癌；腰方肌阻滞；麻醉效果
区域神经阻滞作为多模式镇痛的一部分，目前已经越来越受到重视。腰方肌阻滞可提供 T6~L1 节段的阻滞范围[1]。QLB药物可通过胸腰筋膜扩散至胸椎旁间隙，可阻断部分交感神经，比腹横筋膜腹横肌平面阻滞提供更加完善的镇痛[2]。本研究主要观察全麻联合超声引导下QLB在下腹部手术后的心血管效应效果，探讨其可行性及有效性，为临床麻醉提供理论依据，现报告如下。
1.资料与方法
1.1研究对象
选取2018年1月至2019年1月在我院择期行经腹直肠癌根治术的患者60例，ASAⅠ～Ⅲ级。排除准：对阿片类药物、罗哌卡因过敏者；心功能不全；严重的肝肾疾病；有精神疾病且不能配合者；不同意使用术后镇痛泵且反对此次实验研究者；术前 BMI＞40kg/m2。按照随机数字表的方法将研究对象随机分为全麻联合超声引导下腰方肌阻滞组（Quadratus Lumorum Block，QLB组）和单纯全麻组（C组），每组30例。
1.2麻醉方法
患者术前常规禁食8h，禁饮4h，均未使用术前药。入室后非优势侧手开放静脉通路，常规监测 SpO2、HR和无创血压。面罩吸氧，行有创动脉监测，清洁额部皮肤脱脂后，监测BIS值。两组患者均采用快速诱导法行气管内插管全麻，诱导药物：咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊 酚 2mg/kg、芬太尼 2μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵 0.3mｇ/kｇ，待BIS值达到45~55时，采用视频喉镜进行经口明视气管插管。确认气管内插管后连接麻醉机行机械通气，VT 7mL/kg，氧流量1L/min，维持PETCO2 30～40mmHg。术中采用静－吸复合麻醉维持，吸入1MAC七氟醚，持续输注丙泊酚3~4mg·kg-1·h-1，维持BIS值在40~60；根据手术持续时间，间断静注顺苯磺酸阿曲库铵。术中若 BP、HR波动大于基础值20％，则间断给予芬太尼0.05mg静脉推注以维持血流动力学平稳。
两组患者术后均采用PCIA，药物配方为：舒芬太尼2μg/kg，昂丹司琼3mg，生理盐水稀释至100mL。镇痛泵参数设置：无背景剂量，单次按压剂量为2mL，锁定时间为15min。若患者 VAS评分＞4分，则肌注哌替啶50mg行补救性镇痛。
QLB组患者在全麻后于穿刺侧臀下垫一薄枕，以利于探头放置以便清晰显露穿刺部位，局部消毒铺巾，使用彩色多普勒超声诊断仪，超声探头置放于无菌镜头套内，内涂耦合剂，超声引导下行双侧腰方肌阻滞，选用 QL2入路（QL1为腰方肌前外侧，QL2为腰方肌表面，QL3为腰方肌深面）进行穿刺，选用2~5MHz低频凸阵探头，探头放置在Petit三角，显示典型的3层腹部结构。随后探头移动到腋中线，此时腹部的层次开始逐渐减少。探头放在腋后线，随着向后移动，首先腹横肌消失，然后腹内斜肌与腹外斜肌形成腱膜，略向头侧倾斜探头，腰方肌出现。再往背侧略移动超声探头，可见腰方肌的后侧，穿刺使用100mm 长20G短斜面针，在实时超声引导下平面内进针技术进针从腹侧向背侧插入穿刺针，注射生理盐水2~4mL确认位置。每侧注射0.375％罗哌卡因20mL，可见药物在腰方肌后的胸腰筋膜间隙扩散表示注射成功。
1.3观察指标
比较两组患者入室时（T0）、手术切皮即刻（T1）、手术开始后30 min（T2）、术毕即刻（T3）各时间点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（Sp O2）、呼吸频率（RR）。
1.4统计学方法
本研究采用EXCEL进行数据的双录入，核查并纠错。数据分析采用SPSS21.0进行，计量资料采用均数±标准差进行表示，两组之间的比较采用t检验，检验水准为α=0.05。
2.结果
QLB组患者在T1和T2时的心率（HR）和平均动脉压（MAP）显著低于C组患者（P<0.05），C组患者在T1和T2时的HR和MAP与本组T0时刻相比差异具有统计学意义（P<0.05），QLB组患者的各项指标与本组T0时刻相比差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。
表1.两组患者在不同时间点血流动力学指标的比较
*表示与QLB组相比P<0.05，#表示与本组T0时刻相比P<0.05。
3讨论
经腹直肠癌根治术是目前直肠癌治疗的主要手术方式，手术创伤大，对机体免疫功能影响大，并且术后患者的镇痛需求高[3]。在过去的术后镇痛方式上多采用静脉自控镇痛或者硬膜外连续镇痛，已经很大程度上缓解患者的术后疼痛，但是由于静脉镇痛需要大量的阿片类药物，会引起患者强烈的恶心呕吐及呼吸抑制；而硬膜外镇痛会引起硬膜外血肿、头痛、尿潴留及影响下地行走等问题。区域阻滞近年来已成为多模式镇痛的组成部分，联合静脉镇痛可减少阿片类药物的用量，减少不良反应的发生，加速康复进程[4]。超声引导作为一项新技术，实现了在可视下进行操作，避免穿刺错误和损伤，将区域阻滞的安全性大大提高。
在本研究中QLB组患者在T1和T2时的心率（HR）和平均动脉压（MAP）显著低于C组患者（P<0.05），C组患者在T1和T2时的HR和MAP与本组T0时刻相比差异具有统计学意义（P<0.05），表明了超声引导下超声引导下腰方肌阻滞能够更好地维持患儿在手术过程中的血流动力学稳定性，能够减少切皮刺激带来的心血管效应，具有更高的安全性。
综上所述，超声引导下腰方肌阻滞在经腹直肠癌根治术中具有更稳定的心血管效应，更低的不良反应发生率，具有较好的临床应用价值。
参考文献：
[1]张隆盛，林旭林，张欢楷，等. 超声引导腰方肌阻滞对剖宫产术后镇痛的影响[J]. 河北医科大学学报，2018，39（9）：1053-1057.
[2] 叶琦刚，叶克平，王以瑞，等. 腰方肌阻滞对经腹直肠癌根治术术后镇痛效果及T淋巴细胞亚群的影响[J]. 中国现代医生，2018，56（14）：133-137.
[3] 徐兴国，钟超超，陈永林，等. 腰方肌阻滞对老年患者腹腔镜直肠癌根治术后谵妄的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2018，34（7）：63-66.
[4] 王健，盖殿秀，张建欣，等. 超声引导下腰方肌阻滞用于腹腔镜妇科手术镇痛的效果评价[J]. 实用医药杂志，2018（5）：410-412.
论文作者:肖子振,叶春华,贺涛
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年11期
论文发表时间:2019/11/14
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