王红梅
(湖北省荆门市中医医院心血管科，湖北 荆门448000)
摘 要：通过对一例主动脉夹层带膜血管内支架安置术的患者的护理，认识到术前心理护理、及时缓解剧烈疼痛、严格控制各种诱发主动脉瘤破裂的危险因素、术中紧密配合、术后密切观察生命体征、加强康复指导等对提高手术成功率、降低患者的病死率起着关键作用。
关键词 主动脉夹层 疼痛 介入 带膜血管内支架安置术
主动脉夹层是由于各种原因造成的主动脉内膜环状或横向撕裂，血流通过内膜的破口侵入主动脉中层，使内膜与中层分离的严重心血管急症，危害性大，预后极差，死亡率高，其主要由高血压、损伤、某些先天性心血管疾病所引起。介入治疗主动脉夹层动脉瘤,即带膜血管内支架安置术具有免开胸、创伤小、手术时间短、患者痛苦小、疗效明显等优点。我科对一例主动脉夹层动脉瘤的患者成功地实施了覆膜血管内支架植入术，术后经抗凝、扩血管等治疗、监护和护理，病人痊愈出院。现将此病人的护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者，男，60岁，因突发胸口压榨样剧烈疼痛伴后背撕裂样疼痛、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、呼吸困难 ，以胸背部疼痛原因待查入院。既往有高血压病史4年，未正规服药，血压右上肢180/110mmHg,左上肢175/105mmHg，入院后行胸腹部CT检查提示：降主动脉夹层动脉瘤。
1.2 手术方法 在全麻下行带膜血管内支架安置术。经左侧桡动脉送入导管行主动脉血管造影，定位破口处，评估支架大小，再经右侧股动脉送入覆膜支架，再次造影，显示支架植入后破口闭合，无渗血，手术成功。
2 术前护理
2.1心理护理 由于患者胸背部疼痛难以忍受加上覆膜支架植入术是一项新技术,病人对其效果及成功率都持怀疑态度,担心手术失败而产生焦虑、恐惧情绪。针对这一心理特征，我们给予紧急止痛治疗外，尽量在床边守护患者，给予安慰，同时允许患者信任的家属陪伴一人，耐心对患者及家属介绍介入治疗的目的 、方法、此治疗方法的优点、注意事项以及国内治疗此病成功病例，提高他们对治疗的信心。在治疗、护理操作时迅速，稳妥，避免慌乱行为，避免在患者面前谈论病情，可与家属单独交谈病情及预后，使患者的情绪稳定，从而产生安全和信任感，积极主动配合治疗本病[1] 。 2.2 疼痛与休克的观察 疼痛与主动脉撕裂、血夜通过主动脉内膜破口进入主动脉层形成血肿有关。患者剧烈疼痛出现面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、呼吸急促等休克情况，血压却表现为不下降反而增高，血压和休克呈现不平行关系，有效的降压、止痛是治疗疼痛性休克的关键。疼痛与休克的加重与缓解都是病情变化的标志重要指标之一，应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度，使用强镇痛剂后观察疼痛是否改善，我们给予吸氧3升/分，常用吗啡或度冷丁止痛，吗啡3-5mg稀释后静脉注射，度冷丁50-100mg肌内注射。
2.3 心率、心律、血压的观察 若血压持续在高水平，患者随时都有主动脉夹层动脉破裂出血的可能，因此应15–30分钟巡视病房1次，观察并记录血压、心率情况，持续心电血压监测，常规观察颈、肱、桡及股动脉的变化，为医生及时提供各种动态信息,如动脉搏动消失或两侧强弱不等，或两臂血压明显差别，或上下肢血压差减少均提示动脉阻塞。
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2.4 用药的护理 常用降压药硝普钠应注意避光、现配现用，超过6小时应重新配制，剂量大或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应，在用药过程中，应根据心率、血压变化、严格控制输液滴数，一般用输液泵调节用药，并用心电监护仪密切监测血压及心率改变。
2.5 基础护理 保持环境安静，限制探视，嘱患者严格卧床休息，协助其进餐、床上排便、翻身，饮食以清淡易消化富含维生素或半流质食物为宜，鼓励多饮水，保持大便通畅，注意保暖，防止受凉，教会患者咳嗽，喷嚏时张口以减压。
2.6 术前训练床上排便、排尿，调节饮食结构，防止便秘发生，术前3天给予软食,术晨禁食水。术前一天常规做药物过敏实验,备皮、配血。
3 术后护理
3.1 一般护理 术后将患者置于监护病房，执行全麻术后护理常规，去枕平卧、头偏向一侧以保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，持续心电、血压监测，严密观察生命体征的变化，特别是血压、心率、血氧饱和度、尿量等，若血压控制不力会使其它部位发生病变[2]。备齐一切急救器械、药品，发现病情变化及时配合医生处理。
3.2 观察有无出血征象 术后术侧肢体平伸制动6-8小时，绝对卧床休息24小时,以避免穿刺部位出血。仔细观察桡动脉穿刺处及股动脉切开处敷料有无渗血，特别是股动脉切开处、大腿两侧[以内侧为主]有无血肿、渗血等，如有渗出应及时更换敷料，以保持局部清洁、干燥，防止感染。
3.3 密切观察术侧肢体的动脉搏动及末梢循环 应密切监测患者上下肢的血压、足背动脉的搏动、皮肤颜色、温度等，双足应同时触摸，以便对照。对穿刺侧肢体进行保暖,避免受凉、受压等不良刺激导致血管痉挛引起肢体缺血,应定时为患者按摩受压部位皮肤及双下肢，并进行踝关节曲伸运动，以防止下肢深静脉血栓形成。
3.4 并发症的观察 带膜血管内支架植入术的并发症主要有心机梗死、脑卒中、截瘫等，应注意病人的神志、呼吸、心律及肢体活动等情况，及时发现及早处理。
3.5 饮食 术后患者清醒即可进食，鼓励其多饮温开水，以利于造影剂的排出，进高蛋白、高热量、高纤维素软食,少食多餐。
3.6 观察排便情况 指导患者保持大便通畅,不能用力解大便,避免增加胸腹压力,可常规使用缓泻剂,如开塞露等。
3.7 避免情绪激动,坚持服药控制血压在正常范围内,定期复查CT。 4 出院指导
患者经治疗后病情好转出院,指导其保持良好心态,保持情绪定,避免情绪激动；养成良好的生活习惯，劳逸结合,避免剧烈运动及重体力劳动;进优质高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂清淡易消化食物、戒烟、酒,正确长期服用抗高血压药物并及时调整药物用量,并教会患者自测心率、脉搏,有条件者置血压计,定时测量;定期复诊,若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊,半年内三个月一次,一年后六个月一次,家属应给患者创造一个良好的身心修养环境。
5 小结
通过对本例患者的护理,使我们体会到主动脉夹层带膜血管内支架植入术治疗成功的关键与高质量的护理有密切的关系,术前心理护理、及时缓解剧烈疼痛、严格控制各种诱发主动脉瘤破裂的危险因素、术中紧密配合、术后密切监测生命体征，加强康复指导等对提高手术成功率、降低患者的病死率起着关键作用。护士必须学习新的治疗护理信息,对本病特征有充分认识,严密观察病情变化,熟练掌握急救和护理程序, 及时实施有效的护理措施, 默契配合治疗，努力减少并发症的发生。
参考文献
[1] 解霞，万静.主动脉夹层1例的护理体会.淮海医药, 2005, 23（4）:315 [2]胡俐,许应杰.带膜血管支架介入治疗主动脉夹层瘤1例的护理.中华中西医杂志,2005,6(10):212
论文作者:王红梅
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/18
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