（黑龙江省大兴安岭地区边防支队卫生队 黑龙江大兴安岭 165000）
【摘要】目的：探讨急性心肌梗死的溶栓治疗临床效果。方法：选取急性心肌梗死患者60例，随机分为2组，一组为溶栓治疗，另一组采用非溶栓治疗。对两组的临床效果进行分析。结果：溶栓治疗组在冠状动脉在通率和心衰发生率上明显较非溶栓组要好，其他指标差异不明显。结论：在发病早期及时采取增加心肌供氧和减少心肌耗氧的措施，阻止心肌坏死的发展和缩小心肌梗死范围，才能保存心功能和降低死亡率。
【关键词】急性心肌梗死；溶栓治疗；临床效果
【中图分类号】R543.3+1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）07-0097-02
急性心肌梗死系指冠脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死。临床表现为持续而剧烈的胸痛，心电图特征性和心肌生化标志物的动态变化。常伴发心律失常和循环衰竭。急性心肌梗死患者的体征根据梗死大小和有无并发症而差异很大[1]。梗死范围不大、无并发症者常无异常体征。急性心肌梗死伴ST段抬高或新发完全性左束支传导阻滞(可掩盖心肌梗死的诊断)的患者应作即刻再灌注治疗 。选取我院2015年1月-2016年12月收治的急性心肌梗死患者临床方法效果进行分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的急性心肌梗死患者60例，共中男35例，女25例，年龄40～76岁，平均年龄60±5.5岁。发病至就诊时间均不超过6小时，无静脉溶栓治疗禁忌证患者。临床表现：持续性剧列胸痛49例，气短伴牙痛3例，胸闷痛6例，经心电图检查确定梗死部位：前间壁心肌梗死19例，广泛性前壁心肌梗死14例，下壁心肌梗死14例，右室心肌梗死7例，下壁合并后壁心肌梗死6例。对60例患者随机分为两组各30例，两组患者的姓别、年龄、病情、临床表现等临床资料无明显差异，具有可比性无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
溶栓治疗组：入院后立即给予肠溶阿司匹林300mg，第二日每天口服150mg，5天后改为100mg。尿激酶(UK)100万～150万U，先用0.9％氯化钠注射液(生理盐水)10mL溶解，再加入5％～10％葡萄糖注射液100mL中，于在30分钟内静脉滴注完毕，随后用阿司匹林。阿替普酶于溶栓前需先静脉推注肝素6250U，溶栓药静脉滴注完后，即开始持续静脉滴注肝素，按700～1000U／min速度滴注。静脉滴注48小时后，改为肝素6250U静脉推注或肝素7500U皮下注射，1次／12h，持续3～5天。应用肝素者需监测凝血时间，APTT法正常为35～45秒。肝素静脉滴注浓度应使上述各项监测指标维持在其正常值的1.5～2倍。血小板计数也应注意监测。在用阿替普酶做再灌注治疗的患者，应常规静脉使用肝素。
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非溶栓治疗组：入院后口服肠溶阿司匹林加常规治疗。
2.结果
两组患者经临床治疗，溶栓治疗组冠脉再通17例，再通率56.66%，发生胸痛3例，心衰竭5例，再发非灌注心率失常 4例，休克1例，死亡1例。非溶栓治疗组，冠脉再通4例，再通率13.33%，发生胸痛12例，心衰13例，再发非灌注性心率失常10例，休克1例，死亡3例。溶栓治疗组在冠状动脉在通率和心衰发生率上明显较非溶栓组要好，其他指标差异不明显。
3.讨论
心肌梗死范围大小系决定患者预后的重要因素。此外，心肌梗死并发症的发生和对死亡率的影响，亦与梗死范围大小有关。因此，在发病早期及时采取增加心肌供氧和减少心肌耗氧的措施，阻止心肌坏死的发展和缩小心肌梗死范围，才能保存心功能和降低死亡率。急性心肌梗死患者的实用分类是将其分为ST段抬高者和非ST段抬高者[2]。这2类在病理解剖上完全不同，因而需用不同的治疗方法。对拟诊急性心肌梗死伴ST段抬高或新发完全性左束支传导阻滞(可掩盖心肌梗死的诊断)的患者应作即刻再灌注；在非ST段抬高的心肌梗死亚组中则无须溶栓治疗，溶栓治疗对于仅有ST段压低的患者还可能是有害的(包括增加出血的危险性)。
溶栓治疗适应证于发病时间≤12小时：①年龄<75岁者，有ST段抬高的急性心肌梗死患者(≥2个相邻导联ST段抬高>0.1mV)或急性心肌梗死患者合并完全性束支传导阻滞时无论性别，有无糖尿病、高血压(SBP<180mmHg)或陈旧性心肌梗死病史，均有治疗意义。在前壁心肌梗死、低血压(SBP<100mmHg)，或心率增快(>100次／min)的患者，治疗意义更大[3]。溶栓治疗开始越早，效果越好，最佳效果是在发病后3个小时内(ACC／AHA指南列为Ⅰ类适应证)。急性下壁心肌梗死，受益很小，除非伴有右室梗死(V4R导联的ST段抬高)或前壁相关导联的ST段压低。②年龄>75岁者，有ST段抬高的急性心肌梗死患者溶栓治疗也可有益，应根据梗死范围，患者一般状态，有无高血压、糖尿病等危险因素，因人而异地慎重选择。国内近年来的临床实践及研究结果也指出，若来院时患者胸痛已6～12小时，但仍有ST段抬高或胸痛者，仍可考虑溶栓治疗。年龄≥75岁者，溶栓治疗降低死亡率的程度低于<75岁患者，治疗益处降低，但对年龄≥75岁者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，也不为溶栓禁忌证，但需慎重权衡利弊(ACC／AHA指南列为Ⅱa类适应证)。发病时间介于12～24小时：有ST段抬高的急性心肌梗死患者，溶栓收益小，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高的患者，仍可考虑溶栓；就诊时SBP>180mmHg和(或)DBP>110mmHg的高危患者，溶栓的风险性较大，此时应认真权衡溶栓治疗的可能价值和脑出血的风险性。发病时间>24小时有ST段抬高的急性心肌梗死患者，缺血性疼痛消失不宜溶栓治疗。仅有ST段压低的患者也不宜溶栓治疗，还可能是有害的(包括增加出血的危险性)。当ST段明显压低仅限于V1～V4导联时，这可能是后壁损伤电流，提示回旋支闭塞这对溶栓治疗应是适合的。
静脉注射肝素作为溶栓药治疗急性心肌梗死的辅助治疗，随溶栓药不同用法亦有不同。在用非选择性溶栓药治疗，且有体循环血栓高危者(大面积或前壁心肌梗死、房颤、既往栓子或已知左室有血栓)，应静脉使用肝素[4]。通常情况下溶栓后4小时内不给肝素，至APTT恢复到对照时间2倍(约70秒)时应开始使用肝素，然后静脉滴注肝素将AVIW维持在对照时间的1.5～2.0倍(开始滴注速率为1000U／h)。48小时后应考虑改变为皮下注射肝素、华法林或单独使用阿司匹林。用非选择性溶栓药治疗，但非体循环血栓高危患者，皮下注射肝素，7500～12500U／次，2次／d，直到完全能下床活动，尚无充分的证据说明有临床益处。本类患者不应常规6小时内使用静脉注射肝素。
【参考文献】
[1]王敏杰.急性心肌梗死的溶栓治疗分析[J].中国伤残医学，2010，18(4):97-97.
[2]孙成珍，朱鹏，吴宝东,等.基层医院43例急性心肌梗死静脉溶栓治疗分析[J].中华全科医学,2010,08(9):1134-1134.
[3]王先涛.急性心肌梗死静脉溶栓治疗分析[J].中国实用医药，2013(36):164-165.
[4]郭锦喜,闫平.52例急性心肌梗死的溶栓治疗分析[J].实用医技杂志，2008，15(29):4149-4150.
论文作者:高志恒
论文发表刊物:《心理医生》2017年7期
论文发表时间:2017/5/31
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