阳晋 彭净 邢凡凡 叶海燕 戴贵剑 刘洁玲
（香港大学深圳医院临床微生物及感染控制科 广东 深圳 518000）
【摘要】 目的：运用循证医学理论和方法，就主动性筛查预防重症监护病房（Intensive Care Unit,ICU）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus,MRSA）医院内传播与感染的效果和安全性进行系统评价。方法：采用Cochrane系统评价的方法，通过检索相关数据库，从随机方法、分配隐藏、盲法、有无失访几方面，对纳入研究的方法学质量进行评价，数据采用RevMan4.2软件进行统计分析。结果：通过检索，获得相关文献共2428篇，经质量评估筛选后，其中1个随机对照试验（包含3488例患者）符合纳入标准，对其进行了系统评价。经分析，纳入的1个研究介绍了随机分配方法，描述了失访、丢失、退出病例，未具体描述分配隐藏及实施盲法，质量等级为C级。结果：试验组和对照组ICU医院内MRSA携带或感染率分别为25.7/1000病人日数、25.1/1000病人日数（P=0.79），两组差异无统计学意义。纳入的1个研究未报道重症患者与主动性筛查相关的不良反应。结论：现有高质量研究尚缺乏有力证据支持主动性筛查降低重症监护病房医院内MRSA传播及感染的有效性，从卫生经济学角度，做好手卫生措施可能更为重要。
【关键词】 主动性筛查；重症监护病房；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
【中图分类号】R446 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）21-0386-03
Systematic review of active surveillance for the prevention of nosocomial transmission and infection of MRSAin intensive care unit
【Abstract】Objective To systematically review the efficacy and safety of active surveillance for preventing methicillin-resistant staphylococcus aureus(MRSA)nosocomial transmission and infection in intensive care unit(ICU) .Methods According to principles of Evidence Based Medicine(EBM), we searched related database system. The methodological quality of the included trials such as randomization, allocation concealment, blind and following-up was assessed. Meta-analysis was performed by using RevMan 4.2 software. Results A total of 2428 studies were identified by electronicsearches. After the process of quality assessment, Onerandomized control trail including 3488 patients, which met our inclusion criteria, were included. The included study mentioned the randomization procedure,withdrawals, dropouts or losses of follow up, but no allocation concealment was described and no blinding was carried out.The quality grade was category “C”. Results The median number of incidences of colonization or infection of MRSA (experimental group versus control group) is 25.7 per 1000 patient days, 25.1 per 1000 patient days,respectively(P=0.79), there was no statistic significance between the two groups.In addition, no data regarding ICU patients’adverse events associated with active surveillance was reported. Conclusions In view of current high-quality studies, it is lack of strong evidence to support active surveillancecould effectively reduce nosocomial transmission and infection of MRSA in ICU, from the aspect of health economics, fulfillment of hand hygiene may be more important.
【Key words】Active surveillance;Intensive care unit;Methicillin-resistant staphylococcus aureus
重症监护室（ICU）患者罹患严重的基础疾病，免疫状态及抵抗力差，接受侵入性操作多，使用广谱抗生素量大且时间长，医院感染发生率及死亡率较高[1]。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus，MRSA）是导致医院感染发生的重要多重耐药菌之一，其在ICU患者中受到广泛关注[2]。
主动性筛查可及时发现多重耐药菌定植者，从而及时对其进行隔离并实施相应预防控制措施，以预防其在医院内传播及暴发流行。针对多重耐药菌的预防与控制，我国卫生部2011年下发的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》中，要求“必要时开展多重耐药菌主动筛查”。但目前对主动性筛查阻断多重耐药菌医院内传播及感染的有效性尚存在分歧：（1）赞同者认为，主动性筛查符合预防医学 “三早”中的的早发现原则，为“早预防”及“早采取隔离措施”提供前提条件，且目前大多数的研究表明进行主动性筛查可以降低多重耐药菌医院感染率；（2）不赞同者认为主动性筛查能够降低多重耐药菌医院内传播及感染的作用到底有多大尚缺少证据支持，他们认为做好手卫生、环境清洁消毒、物品专用、合理使用抗菌药物等措施更为重要，否则主动性筛查并不会降低多重耐药医院感染率，只是增加医院人力、物力及财力支出。
故目前就是否对重症监护室MRSA患者进行主动性筛查，以及主动性筛查实施时具体事项的解决方案并没有达成共识，本研究旨在运用循证医学理论及方法，对现有文献进行综合分析， 并通过进行系统评价，科学回答这一问题，以探寻更有效的预防重症监护室MRSA医院内传播及感染的措施。
1.资料与方法
1.1 纳入标准
1.1.1试验设计类型 主动性筛查预防重症监护病房MRSA医院内传播及感染的所有随机对照试验，受语种限制，仅纳入中、英文文献。
1.1.2研究对象 所有入住ICU时间大于72h患者。
1.1.3试验干预措施 试验组行主动性筛查+接触隔离措施，对照组无筛查+标准预防措施。主动性筛查方法为鼻拭子MRSA筛查培养。
1.1.4结果判定指标
（l）疗效指标：MRSA医院内携带或感染率(以每1000病人日平均医院内MRSA携带或感染事件发生频次数进行计算)。
（2）安全性指标：主动性筛查对ICU患者可能存在的不良反应。
1.2 临床试验的文献检索
检索医学相关数据库（包括PubMed，EMBASE，Cochrane 系统评价数据库，CBMdisc等，年限：1995-2017）。
1.3 纳入文献的筛选
文献资料的筛选按初筛、阅读全文及与作者联系（必要时）三步进行，对符合纳入标准的文献进行系统评价。
1.4 文献质量评价
根据Cochrane评价员handbook[3]和英国评价与推广中心推荐的质量评分方法，对纳入研究的方法学质量进行评价。根据随机方法、分配隐藏、盲法的实施及失访分析是否使用或充分程度分为A、B、C 三级，即分别为低度偏倚（A级）、中度偏倚（B级）、高度偏倚（C级）。
1.5 资料提取
两名不同的评价者根据Cochrane 协作网推荐的资料提取表，分别评价纳入文献的质量并对相关资料进行提取，意见不一致时，通过协商或征求第三方的意见解决。
1.6 统计分析
采用RevMan4.2统计软件对资料进行统计分析。选择χ2检验对各组间统计学异质性进行分析。根据可能对结局产生影响的因素及纳入研究的数量及样本量差异进行敏感性分析、亚组分析及发表性偏倚评估。
2.结果
2.1 纳入文献的特征
2.1.1资料收集与研究类型 经计算机检索相关数据库，共检出2428篇相关文献。经初筛、阅读全文，排除非临床试验及不符合本研究纳入标准文献，最后纳入1篇RCT文献[4]。发表语种为英文。详细筛选过程见图1。
2.1.2研究对象 纳入的1篇RCT以入ICU时间≥72h重症患者为研究对象，样本数共计3488例。
2.1.3干预措施 试验组行主动性筛查+接触隔离措施，对照组无筛查+标准预防措施。
2.1.4疗效判定 观察终点为医院内MRSA携带或感染率(以每1000病人日平均医院内MRSA携带或感染事件发生频次数进行计算)。
2.2 纳入试验的方法学质量
纳入的1篇RCT描述了随机分配的方法，介绍了失访、丢失、退出病例，未具体描述分配隐藏，亦未实施盲法，质量等级评为C级。
2.3 统计分析结果
2.3.1主动性筛查预防ICU患者医院内MRSA携带或感染率分析 采用合并纳入研究中不同ICU亚群干预阶段（试验组）及基线阶段（对照组）两组数据的方法进行比较及统计，结果显示，试验组和对照组ICU医院内平均MRSA携带或感染率分别为25.7/1000病人日数，25.1/1000病人日数（P=0.79），两组差异无统计学意义（见表1）。
2.4 敏感性分析、亚组分析及发表偏倚评估
由于纳入本研究分析的文献数目有限，故未对其进行敏感性分析、亚组分析及发表性偏倚评估。
2.5 安全性评估
纳入的1篇RCT未报道主动性筛查与ICU患者相关的安全性问题。
3.讨论
随机原则是统计学上机会均等的原则，即随机抽样和随机分配。在实施RCT过程中，采用随机抽样及分配的原则，可使每一个观察单位都有同等机会进入样本，从而使研究所选定的实验受试对象都有均等机会进入根据研究目的而设定的试验组和对照组。随机分配方法的成功实施，除需遵循随机原则外，还需对分配方案进行必要的隐藏，即采用一定的方法对受试对象患者进行分组，使试验实施者和受试对象将被分在试验组或对照组不可预知，以降低选择性偏倚。本系统评价共纳入一篇RCT，纳入的一个研究仅介绍了随机分配方法，描述了失访、丢失、退出病例，但未具体描述分配隐藏及实施盲法，故纳入试验的方法学质量并不太高，另外，受纳入研究数目的限制，我们亦难以绘制漏斗图对纳入文献的发表性偏倚进行评价，这使本系统评价结果的代表性和可靠程度相对受限。
本研究结果显示，与对照组相比，主动性筛查并不能有效降低重症监护病房患者医院内MRSA携带率及感染率，纳入的随机对照试验提及，试验组中观察到的医务人员手卫生依从率并不足够，提示医务人员手卫生依从性的重要性，这与Derde研究[5]的结果一致；纳入文献未报道重症患者与主动性筛查相关的不良反应，提示主动性筛查对ICU患者尚属安全。故现有研究尚缺乏有力证据支持主动性筛查降低ICU医院内MRSA传播及感染的有效性，做好手卫生等措施可能更为重要，否则反而增加医院人力、物力及财力支出，不符合卫生经济学原则。但由于纳入本研究的文献有限，存在导致相关偏倚（选择性、实施和测量性偏倚）的可能性，亦未检索除中、英文以外语种的文献，可能存在语言偏倚，故对本研究结果的解释应持谨慎态度，今后需开展更多的高质量临床试验进一步验证。建议以后开展的相关研究需注意以下几个方面：（1）严密制定研究纳入标准，以主动性筛查+接触隔离作为试验组，干预前对医务人员重点培训接触隔离标准；（2）扩大样本量，在研究设计和实施中真正做到随机分组和分配隐藏；（3）可实施盲法的试验，应尽量做到有效盲法。
【参考文献】
[1] SiegelJD, RhinehartE,Jackson M,et al.Management of multidrug-resistant organisms in health care settings,2006.Am J Infect Control.2007 Dec;35(10 Suppl 2):S165-93.
[2] Haddadin AS,Fappiano SA,Lipsett PA.Methicillin resistant Staphylococcus aureus(MRSA)in the intensive care unit. Postgrad Med J.2002 Jul;78(921):385-92.
[3] Higgins JPT,Green S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.0 [updated February 2008].The Cochrane Collaboration 2008.Available from: http://www.cochrane.org/resources/handbook
[4] Huskins WC,Huckabee CM,O'Grady NP,et al.Intervention to reduce transmission of resistant bacteria in intensive care.N Engl J Med.2011 Apr 14;364(15):1407-18.
[5] DerdeLPG,Cooper BS,Goossens H,et al.Interventions to reduce colonization and transmission of antimicrobial-resistant bacteria in intensive care units:an interrupted time series study and cluster randomised trial.Lancet Infect Dis.2014 Jan;14(1):31-39.
论文作者:阳晋,彭净,邢凡凡,叶海燕,戴贵剑,刘洁玲
论文发表刊物:《医药前沿》2018年7月第21期
论文发表时间:2018/8/2
标签：主动性论文; 筛查论文; 文献论文; 医院内论文; 评价论文; 感染率论文; 患者论文; 《医药前沿》2018年7月第21期论文;