中国人民解放军总医院 北京 100853
【摘 要】目的：研究程序化护理方法在行无创通气的慢性阻塞性肺疾病患者中的应用效果。方法：35例无创正压通气治疗的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者随机分为实验组(n=16)、对照组(n=19),实验组给予程序化护理，对照组给予常规的护理，对比观察两组患者的临床护理效果。结果：两组患者在人机对抗、幽闭症、腹胀、口鼻干燥、眼睛干涩等并发症方面差异有统计学意义(p﹤0.05)。实验组舒适度评分明显高于对照组，P﹤0.01差异有统计学意义。结论：慢性阻塞性肺疾病患者在使用无创呼吸机治疗期间采取程序化护理方法可增加患者舒适度、提高依从性，减少并发症的发生。
【关键词】无创通气；慢性阻塞性肺疾病；程序化护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1674-8999（2015）9-0605-02
Observation on the effects of the programmed nursing mode for patients with chronic obstructive pulmonary disease accepting non-invasive ventilation
【Abstract】Objective：To investigate the effects of the programmed nursing mode for patients with chronic obstructive pulmonary disease accepting noninvasive ventilation. Method: A total of 35 patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease of the application of noninvasive ventilation were divided into the observation group（16 cases）and the control group（19 cases） randomly. Patients in the observation group were given the programmed nursing mode,while the control group received normal nursing procedure.Clinical effects were compared.Result: Two groups of patients in patient-ventilator asynchrony、claustrophobic、abdominal distension、dryness of mouth and nose、dryness of eyes and other complications was statistically significantly (p <0.05). The comfort level score of the observation group was significant different from of the control group（p﹤0.01）.Conclusion：The programmed nursing mode for patients canincrease patient s' comfort level , improve compliance and reduce the incidence rate of related complications of noninvasive ventilation.
【Key words】Noninvasive ventilation; Chronic obstructive pulmonary disease; programmed nursing mode
慢性阻塞性肺疾病( chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 是一种具有气流受限特征的肺部疾病, 按病程可分为急性加重期与稳定期, 慢性阻塞性肺疾病急性加重期( acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD) 是指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或) 喘息加重, 痰量增多, 呈脓性或黏脓性[1]。中华医学会呼吸病学分会2007年修订的慢性阻塞性肺疾病诊断指南将无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation,NIPPV)作为COPD急性加重期患者应用机械气的首选方法[1]。应用NIPPV时提高患者依从性、减少并发症是治疗成功地关键，我科对2012 年2 月至2013年7月住院AECOPD患者在使用无创呼吸机治疗期间采取程序化护理，取得满意效果，现报告如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象
本院呼吸科2014 年2月-2015年4月AECOPD患者35例, 所有患者均符合2007慢性阻塞性肺病诊治指南诊断标准和无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征，均无使用无创性正压通气的禁忌症[1]，意识清楚，可进行有效的语言沟通且能够完成指令性动作。应用无创通气治疗时间7-18d。每天最长24h, 最短10h。实验组中男12例,女4例, 平均年龄(67.2±7.6)岁。对照组中男14例,女5例, 平均年龄(69.5±5.9)岁。两组在年龄、性别、COPD分级、血气分析结果、肺功能方面比较差异无统计学意义。
1.2 方法
（1）所有患者均在给予无创通气同时给予抗感染、平喘及对症支持治疗。呼吸机采用美国伟康公司的BiPAP Vision无创呼吸机,面罩均采用瑞思迈梦幻口鼻面罩及专用头带。
（2）对照组给予常规的护理, 包括上机前常规性护理宣教、并发症观察护理等。
（3）实验组给予程序化护理, 具体做法如下：上机前三个关键步骤；上机2h内三个关键环节；上机中：五个重点监测环节；五大并发症预防的关键措施
①上机前：三个关键步骤：讲解、示范、检查。
有专门的护理人员进行有针对性的上机前教育及示范，消除患者的恐惧心理，取得配合。教育的内容包括使用呼吸机的目的及必要性，示范内容有闭嘴用鼻呼吸方法、咳嗽排痰技巧、在紧急情况下（ 如咳嗽、咳痰或呕吐时） 如何呼叫医护人员和迅速拆除面罩方法, 指导患者有规律地放松呼吸。护理人员在行上机教育及示范后检查患者的掌握程度，确保患者能够真正掌握。
②上机2h内：三个关键环节：守护、固定、观察。
在使用呼吸机最初的2小时护士守护在患者身旁， 先将口鼻面罩轻放于患者口鼻部,护士用手固定, 以不漏气为宜, 指导用鼻呼吸及有规律地放松呼吸，避免加深加快呼吸以期与呼吸机配合，尽量做到与呼吸机同步，待患者适应后再用头戴固定面罩。
③上机中：五个重点监测环节；五大并发症预防的关键措施。
A:五个重点监测环节: 看、听、 思、 说、记
看：患者、呼吸机、监护仪；听：有无漏气（面罩、管路、积水杯）；思：判断；说：反馈信息给医生；记：记录护理记录；
B:五大并发症预防: 窒息预防；腹胀预防；口鼻咽干燥预防；皮肤损伤预防；眼部不适预防
关键措施：
a.上机时采取舒适的半卧位或坐位，头、颈、肩保持在同一水平，头稍后仰，保持呼吸道通畅。
b.建立有效的沟通方式，避免反复张口说话吸入气体进入胃肠道引起腹胀。
c.改变常规饮水方式，给予用输液器连接输液瓶加头皮针去针头后自口角间断滴入温开水，预防口鼻腔干燥,避免了反复拆卸面罩。
d.口鼻面罩固定松紧度适宜，压迫部位给予敷贴无粘性敷料，避免压迫性损伤。e.随时观察面罩有无漏气，尤其是容易忽略的鼻根部，眼睛周围给予间歇敷贴 舒康博水胶体敷料预防眼睛干涩肿胀、眼球结膜充血干燥等。
（4）两组患者均严密观察病情变化，记录患者有无人机对抗、幽闭恐惧、腹胀、口鼻干燥、眼睛干涩、刺激性角膜炎、压疮等并发症的发生。两组患者均在无创通气期间, 每日参照疼痛的视觉模拟评分法( visual analogue scale, VAS) [2] 进行舒适程度评分, 0 分为完全不能耐受, 100 分为完全舒适,无创通气1周后取平均值。
1.3 统计学方法
采用SPSS 12.0统计软件进行数据的录入与分析处理，组间比较采用t检验, 计数资料采用百分率表示，并进行χ2检验，p﹤0.05差异有统计学意义。
2 结果
两组患者在人机对抗、幽闭恐惧、腹胀、口鼻干燥、眼睛干涩等并发症方面差异有统计学意义(p﹤0.05)，祥见表1。
实验组舒适度评分明显高于对照组，p ＜0.01差异有统计学意义，祥见表2。
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3 讨论
COPD急性加重期患者应用NIPPV可降低PaCO2，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数，降低患者病死率[1]。然而, 尽管NIPPV 已经比较普遍在临床应用, 但实际应用中仍存在比较多的问题, 如: 应用指征不一致、缺乏规范的操作程序、以及如何提高疗效和依从性等问题[3]。尤其是在使用无创通气的早期, 患者因对鼻(面)罩通气不了解, 均有恐惧心理, 戴上面罩后易有窒息感，经常由于患者的不配合导致人机对抗, 甚至不能耐受而拒绝使用。
我们在实验组患者上机前有专门的护理人员进行有针对性的上机前教育及示范并检查效果，确保患者真正消除顾虑，掌握如何配合呼吸机，上机前最初的2小时护士守护在患者身旁，随时给予心理安慰并指导患者配合呼吸机，待患者逐步适应呼吸机后再用头戴固定面罩。NIPPV时采用交流卡、手势、写字板等有效的沟通方式，减少患者上机时张口交流次数，因此较大的提高了患者的舒适性和依从性。从表1可以看出患者发生人机对抗的现象和幽闭恐惧、腹胀症状明显少于常规护理组。
NIPPV时面罩对脸部有一定的压迫是难以避免的。过分的长时间的压迫可造成患者明显的不适, 甚至鼻梁皮肤的损伤, 使患者无法耐受[3]。实验组患者在上机中给予舒适的卧位，口鼻面罩固定松紧度适宜，压迫部位给予敷贴无粘性敷料保护，提高了患者的依从性和舒适度。
因无创通气送气量大,流速快,气体干燥,患者常呼吸急促, 呼吸道失水增加, 定时用棉签湿润口唇,让患者间歇喝水,可缓解症状[4]。但临床护理中发现使NIPPV患者经常感觉口渴，主动要求饮水，因饮水时需反复拆卸面罩，容易造成患者烦躁、舒适性差、依从性差等。我们在实验者患者采用间断滴注方式代替常规饮水方式，避免了反复拆卸面罩，有效的预防了口鼻腔干燥,提高了患者的舒适度及依从性。
面罩漏气是无创通气中经常遇到的问题[5] 。但临床护理中比较注重鼻面部皮肤的护理观察，容易忽略眼部的观察保护，由于鼻梁根部漏气刺激双眼, 导致双眼球结膜充血干燥, 严重者可导致刺激性角膜炎[6]。我们在实验组患者中及时观察鼻根部的漏气情况并及时调整面罩较少漏气，各班注意询问患者眼部舒适度，仔细观察眼部皮肤并予眼睛周围间歇敷贴舒康博水胶体敷料。水凝胶敷料胶有吸收水和提供水能力，敷料移动时无创伤，实验者患者在应用时均主诉感觉舒适清凉，从表1、2可看出水胶体敷料有效的预防了眼睛干涩，提高了患者的舒适度。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8-17.
[2]Kane RL,Bershadsky B，Rockwood T,etal.Visual analogue scale pain reporting was standardized[J].J Clin Epidemiol,2005,58(6):618-623.
[3]中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU 学组.无创正压通气临床应用中的几点建议[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(3):130-134.
[4]曾涛.无创通气在慢性阻塞性肺疾病II型呼吸衰竭患者中的应用及护理[J].河北医学，2006，12(9):925-926.
[5]陈尔璋,韩芳.打鼾与睡眠呼吸暂停综合征[M].北京:北京科学技术出版社,1998:145.
[6]卿泉,陈运香.无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的护理[J].护士进修杂志,2008,23(20):1884-1886.
论文作者:郭明学,谷红俊,于丽丽,张燕
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/21
标签：患者论文; 面罩论文; 实验组论文; 呼吸论文; 并发症论文; 疾病论文; 呼吸机论文; 《中医学报》2015年9月第30卷供稿论文;