任启福 刘智* 兰胡翔 何骏 唐茂源 陈敏若 李方平（重庆市渝北区人民医院神经外科 重庆 401120）
【摘要】目的治疗高血压性基底部出血患者时，比较微创引流术与开颅清除术术后并发症发病率、预后及生存质量的影响。方法将2011 年1 月～ 2013 年1 月我科收治的高血压性脑出血患者136 例按照单双号分别采用两种不同的手术方法，比较两组患者的预后及生存质量。结果两组患者的术后消化道出血、肺部感染无统计学差异(P>0．05)，脑疝发病率及长期预后有统计学意义。结论对于高血压性基底部脑出血患者，行微创引流术可降低术后脑疝发病率，改善预后，提高其生存质量。
【关键词】高血压性基底部脑出血；微创引流术；预后【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0021-02
高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一种常见病，病死率为脑血管病患者的首位，占卒中病人的10% ～ 30%[1]，高血压脑出血的外科治疗有助于改善患者的生存率[2]，目前对脑出血患者的治疗手术方式多样化，而其趋于微手术阶段，但微创手术是否较开颅手术效果更佳需进一步研究。本文通过对我院近两年来微创引流术与开颅清除术治疗的138 例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨两种手方式治疗基底部脑出血患者并发症和生存质量的影响．以期为基底部脑出血患者选择较佳的手术方式。
一般资料。选择2011 年1 月到2013 年1 月，按照国际标准诊断为基底部脑出血患者136 例，出血量按多田公式计算，所有患者均诊断有高血压。患者入院时，以20％甘露醇125—250 ml 静脉推注( 每6 小时1 次) 进行脱水降颅压治疗，给与降压控制，收缩压都控制到180mmHg 以下，人院时患者意识障碍程度按格拉斯哥昏迷评分(Glasgowconla scale，GCS) 积分，其中<5 分18 例，5-7 分30 例，≥ 8 分 88 例。，15 例既往诊断冠心病，78 例有多年的吸烟史，16 例有糖尿病史，两者在性别、年龄、GSC 评分、出血量等方面无统计学意义（P〉0.05）（表1）。
排除标准: 排除其他疾病如淀粉样变性、动脉瘤、血液病患者、血压未控制在180 以下排除在外，除外伤性出血、既往心脏病史及严重肝肾功能不全者；排除活动性溃疡或食管及胃底静脉曲张者；排除心房颤动等心源性栓塞疾病者。
手术时机：选取的患者均为出血后6h-12h 时间段内手术的患者[3]。
评价指标: 观察两组患者肺部感染、消化道出血、脑疝发生率、长期患者神经功能恢复情况病死率，并在两组间进行比较。
预后评价：按日常生活活动能力(ADL) 量表划分为5 级[6-8]：(1)ADL1 级为完全恢复日常生活能力；(2)ADL2 级为有独立生活能力，恢复部分社会生活能力；(3)ADL3 级为日常生活仍需要他人帮助，但可扶杖行走；(4)ADL4 级为卧床不起，但保留意识；(5)ADL5 级为植物生存状态。
统计学方法：计量资料用均数± 标准差表示，计数资料用百分率(％ ) 表示；应用SPSS 13．0 作统计学分析：计量资料和计数资料分别采用t 检验和X2 检验，等级资料用秩和检验。
结果：术后并发症发生率的对比: 两种手术术后消化道出血,肺部感染的发生率对比差异无统计学意义（P〉0.05） , 两组患者的消化道出血及肺部感染率一致，脑疝并发症有统计学意义(P=0.02)（表2），开颅清除术的脑疝并发症较多；通过比较两组长期生活质量，可得引流术组疗效及预后优于开颅清除术, 组间差异有统计学意义(P<0.05)（表3），引流术的长期预后较好。
对于出血量大，中线移位较明显的，容易并发脑疝得患者可以给予开颅清除术治疗，对于生命体征不平稳，不能耐受开颅手术时，急诊给予引流术，待生命体征平稳后再行开颅清除术，可有效降低颅内压，减少脑疝的发生率。对于脑疝危险因素较低的患者可以只行引流术，可改善长期预后。
讨论：经研究血肿吸收速度与血肿体积关系密切, 血肿体积小者吸收相对较快, 血肿大者吸收速度较慢[4]， 外科治疗目的在于清除血肿，降低颅内压，减轻出血后一系列继发性病理变化，同时排除血肿，也有助于降低血肿成分( 血红蛋白、血浆) 崩产物以及其他炎性递质对周边半暗区脑组织的继发性细胞毒性损伤[5]。有研究指出无论外源性拟或内源性的大剂量凝血酶对脑组织均有损害作用，虽然其机理尚不明确，但从理论上，有效地引流血肿是最佳治疗方法。急诊行脑室内引流术， 并用尿激酶溶液反复冲洗,，不但可尽早解除脑积水降低颅内压, 而且疝易复位, 同时是一种微创操作, 简便易行, 防止了手术性应激反应, 特别是脑室积血，已达脑室容积2/3的病例，早期及时地将积血引流出来，防止脑脊液循环受阻，可以使整个病理损害过程在极短时间内就被打断而逆转，是治疗出血成功的关键对于高血压大量出血[9-10]；但有研究提示为避免再出血而皿肿内、脑室内注射凝血酶的方法可能是有害的[6]。有脑疝患者，因其大量出血和水肿，在颅内形成巨大占位，颅内有限空间无法代偿，所以引流术不能有效地减压，恶性颅高压不能有效改善，脑脊液循环仍然不畅，患者常出现恶性颅高压不能控制而病死。大骨窗常能避免上述问题的出现[12]。出现进行性神经功能恶化、患者状态允许尤其是青壮年患者应考虑手术治疗．具体表述如下：经内科治疗无效，病情继续加重，但脑疝表现尚不明显，脱水治疗有一定效果，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清除血肿；昏迷病人或半昏迷病人应争取在超早期清除血肿；小脑、脑室内血肿充填或铸型者应采取积极的手术治疗；脑出血后，出现一侧瞳孔散大、对光反射消失等小脑幕切迹疝的表现时，如无手术禁忌应尽快手术；手术后再出血，CT 扫描确定后有血肿形成则应再次手术；而对于深昏迷，双侧瞳孔散大，光反消失，去脑强直，脑干有继发损伤，心、肺、肾等脏器的功能衰竭者则不宜手术。另外有研究指出大骨窗手术,脑组织从骨窗向外迅速疝出，易形成嵌顿，骨窗缘压迫割裂脑组织，造成继发性脑组织损伤；骨窗缘压迫割裂脑组织的同时使脑表静脉被压闭或断裂，疝出的脑组织血液回流受阻， 更进一步加重脑膨出形成，恶性循环。
微创血肿引流术是一种有效的脑出血治疗手段，可以有效地部分清除血肿、减轻血肿周围水肿程度，使病灶的占位效应减轻。该研究提示微创引流术可降低脑疝的发病率，且对长期预后意义较大，但有研究提示微创血肿引流术近期效果与保守治疗统计学无明显差异，但长期随访神经功能恢复较保守治疗效果好[11]，对其有待进一步多中心、大样本临床随机对照研究证实。有临床微创血肿引流过程中发现，当穿刺针位于血肿周边时常常可以引流出较多的淡红色以及半固态的血液，引流效果较好，而位于血肿中心时常常不能即刻引流出血肿成分，需借助于尿激酶的溶解作用，在早期使再出血的机率增加，因此对于尿激酶的使用仍需临床进一步观察。
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论文作者:任启福 刘智* 兰胡翔 何骏 唐茂源 陈敏若 李方平
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年3月第3期
论文发表时间:2016/5/31
标签：血肿论文; 脑出血论文; 患者论文; 手术论文; 高血压论文; 微创论文; 统计学论文; 《中国医学人文》2016年3月第3期论文;