杨晓峰
（河北省隆化县中医院内科 河北 承德 068150）
【中图分类号】R285 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0069-01
大黄附子汤出自张仲景《金匮要略.腹满寒疝宿食病脉证并治第十》，有温阳散寒，泻下通便之功效。由大黄、附子、细辛组成，方中大黄泻下通便，附子温阳散寒，细辛散寒止痛。诸药合之，使寒去、便通、痛止。制方特点[1]：苦寒泻下配辛热温里，寓辅反成制之意。笔者现将柴大黄附子汤临床验案举隅如下
1 胁痛
沈某，女48岁，2014-01-15初诊。患右胁下痛今10年，疼痛剧烈，反复发作，屡治不效，无恶心呕吐，大便干。舌质红，脉象沉弦，按之有力。因脉证属于寒实，故给予大黄附子汤加金钱草30g，连服数剂，疼痛消失。
按：根据“寒者热之”,“结者散之”，“留者攻之”的原则[2]，治宜温散寒凝而开闭结，通下大便以除积滞。因原书指证有胁下偏痛、发热等字样，故临床应用时常受一定限制。其实不论痛在胁下，或在腹部，也不论偏痛还是不痛，发热或不发热，只要脉象沉弦或沉紧，按之有力，大便秘结，其人不呕，确系寒实证者，便可使用本方。其中附子走而不守，回阳散寒，细辛通阳散寒，而且有“辛以润之”之功。二药合用，是寒散结开，大黄才能通畅肠道，推陈出新。
2 急性肠梗阻
焦某，男，56岁。2014-02-01初诊。于去年胃切除术后，消化功能较弱。三日前，因午饭后饮冷过多，自觉脘腹不适，逐渐出现腹部胀痛，傍晚出现呕吐，大便三日未解。经验查诊为“急性肠梗阻”。诊见面色苍白，手足厥冷，舌淡胖，苔腻，脉沉紧弦。证属寒食内结，腹食不通。处以生大黄12g，炮附子、干姜、姜半夏各10g，水煎服。服后大便得通，呕吐遂止。
按：本方用于急腹症，大黄一般以后下为佳。本例因饮冷所致，且有呕吐，故去细辛之温散，加入干姜、半夏，以温中降逆。
3 胆囊炎、胆石症
潘某，男，46岁。2013年9月23日就诊。患者上腹脘肋胀痛，反复发作已五年余。在某医院胆囊造影确诊为“胆囊炎、胆石症”。本次发作以右上腹剧痛、恶心、呕吐为主要表现，经用抗菌消炎、解痉止痛药及输液，病情如故。诊见右上腹部胀满剧痛拒按，恶心呕吐，三天未进饮食，大便四天未解，发热恶寒，扪之肢冷，精神萎顿，痛苦貌，面色青，口淡不渴，舌质淡，苔薄白滑，脉弦沉紧，体温37.8℃.此乃寒实内结之证。遂以大黄附子汤加味为治。处方：生大黄（后下）15g，淡附子10g，细辛10g，金钱草20g，海金沙20g，代赭石20g，郁金15g。水煎服。服一剂后呕吐未作，疼痛缓解，肋脘仍胀，大便未解，此乃寒结渐散，虽腑气未通，但已有下行之势。以原方加厚朴15g，继进二剂。药后大便溏泻二次，排出花生米大小结石三枚，诸症皆除，唯感疲乏、厌食，遂易归芍六君汤善后而愈。
按：胆囊炎、胆石症多为肝胆湿热、气机阻滞之证。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本例久服疏肝利胆之剂，阳气受伤，胆石未除，致成寒实内结之证，予大黄附子汤加味温下之，而获石排、病除之效。
4 慢性菌痢
黄某，女，48岁，2014-02-23初诊。二年前患痢疾，反复不已，痢下白冻，挟有紫暗色血液，形寒食少，腹中隐痛，曾用多种抗生素及磺胺类药物治疗，症状有增无减，形体消瘦。2013年秋查全消化道钡餐造影未发现器质性改变，多次大便常规检查，白细胞1-3 +，间或可见巨噬细胞，诊断为慢性菌痢。以多次服用健脾化湿、补中益气、涩肠固脱之剂，仅能一是缓解。刻诊：面黄乏力，口干欲热饮，纳谷不香，腹部冷痛且胀，痛则欲便，大便日七八次，为赤白冻，白多红少，后重不爽，舌质淡，苔腻，脉细弱。证属寒湿积滞肠道，传导失司，此时非温不能化其寒湿，非通不能消其积滞。故治以温通并调之法。处方：淡附片10g，细辛10g，大黄6g，焦白术10g，升麻10g，枳壳10g，炮姜6g.水煎服。三剂后腹中胀痛即减，大便日三、四次，后重不爽明显减轻，遂减大黄为3克，加赤石脂15克，又进6剂，赤白冻消失，大便成形，饮食大增，诸症消失。二年后随访未复发。
按：本方所病证，其病机均以阳虚或寒湿内阻为重，其症状如腹胀，便秘，胁痛，黄疸，滞下不爽等，均是以此为病理基础的，故立法用药均以温药为主，佐以通降。大黄本为苦寒之品，但与大剂辛温药物相伍，其寒性已减，而独行其走泄之功。本品既可通腑行滞，又能利胆通络，且能通降胃肠气机，临床可根据证情，或生用或制服，或增减其剂量，以大便畅行为度，勿使攻下太过伤及正气。
5 结语：
大黄附子汤药效学及临床应用文献研究表明，大黄[2]的主要成分为蒽醌类，从而具有促进肠蠕动，抑制肠内水分吸收，促进排便作用；大黄有抗感染作用，对多种革兰式阳性菌和阴性菌有抑制作用。附子可提高体液免疫、细胞免疫功能机血清补体含量对垂体-肾上腺皮质系统有兴奋作用。细辛[3]能增强心肌收缩力，使心率加快，冠脉血流量增加，还有镇痛作用，有明显的拮抗脑垂体后叶素引起的心肌缺血和心率减慢的作用，可用于预防和治疗缺血性心脏病和缓慢型心律失常的治疗。附子大黄配伍[4]对阳虚便秘有效，其机制可能与其干预胃肠激素及肠神经递质的分泌有关，该方具有增强肠蠕动及排便的作用，可用于治疗多类型的顽固性便秘。根据药理研究显示，大黄中鞣质一方面可通过抑制体内蛋白分解，提高谷酰生成率而使BUN 含量降低，另一方面减少肠道吸收氨基氮，血中必需氨基酸增多，促进相关酶的合成，进而减少肾组织中尿素氮合成，血中BUN、SCr 减少[5]。大黄附子汤对慢性肾衰竭具有明显的缓解作用，可改善患者状况。综上所述[6]，治疗慢性肾衰竭患者配合使用大黄附子灌汤有明显增效作用，不仅可以延缓慢性肾衰竭的病程，而且可以调高疾病治疗效果.它通过降低CRF患者BUN贺Bcr水平，延缓CRF的进展，可用于糖尿病肾病、肾功能衰竭、以及尿毒症等多种肾病的治疗；大量研究显示，中医药在治疗慢性肾衰方面显示了相当优势[7]。另外，凡素体阳虚，寒邪内聚所致的“阴结”杂症，也有显著的治疗效果。
参考文献：
[1]谢鸣，周然.方剂学[M].北京：人民卫生出版社，2012.89-90.
[2]大黄：黄兆胜.中药学.[M].北京：人民卫生出版社，2010.137-138.
[3]细辛：黄兆胜.中药学.[M].北京：人民卫生出版社，2010.46-47.
[4]谢鸣，周然.方剂学[M].北京：人民卫生出版社，2012.89-90.
医中药杂志，2004，25(5)：15．
[5]彭保,李雄根.大黄附子汤加味治疗尿毒症的临床疗效观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2000,1(2):106-107
[6]王道平. 大黄附子汤在临床应用及药学分析[J].中医临床研究，2013.5(15)，24-25
[7]姜威,于艳,赵刚.中医药多途径治疗慢性肾功能衰竭[J].中华中医药杂志,2012, 30 (6):1402-1403
论文作者:杨晓峰
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/10
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