青海省人民医院 西宁 810000
摘要：目的：探讨股骨距重建的人工髋关节置换术与股骨近端髓内钉（PFNA）内固定术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效。方法：分析2004年1月-2013年12月收治的63例老年不稳定粗隆间骨折患者。其中采用股骨距重建，使用骨水泥型人工股骨头置换术治疗33例（修复组），采取股骨近端髓内钉内固定术治疗30例（对照组）。比较2种治疗方法在手术时间长短、术中出血量、术后关节功能评分、并发症及术后下床负重时间等指标。结果：2组患者均顺利完成手术，修复组术中出血量、术后并发症发生率、开始下床负重时间与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后Harris关节功能评分修复组优良率为95.8%，对照组优良率为78.8%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：股骨距重建的人工髋关节置换术治疗老年股骨不稳定粗隆间骨折较股骨近端髓内钉内固定术更具优势，术中出血量少，术后可更早下床活动，并发症发生率更低。
关键词：股骨粗隆间骨折；髋关节置换术；股骨近端髓内钉；股骨距重建
老年股骨粗隆间骨折多伴有骨质疏松，传统的治疗方法是骨折复位髓内钉或髓外钢板内固定，但由于骨质疏松等原因，常导致内固定失效。近年来，人工关节置换技术日趋成熟，其治疗老年股骨粗隆间骨折取得了良好疗效［1］。但由于股骨大、小粗隆不同程度的骨折，股骨粗隆部位的重建成为决定手术成败的关键。我科2004年1月－2013年11月收诊老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者63例，采用股骨距重建的骨水泥型人工股骨头置换术与股骨近端髓内钉内固定术2种方法治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
63例高龄不稳定性股骨粗隆间骨折患者，其中采用切开复位股骨大小粗隆修复重建股骨距，结合骨水泥型人工股骨头置换术治疗31例（修复组），采用股骨近端髓内钉内固定治疗32例（对照组），2组患者术前常规检查心、脑、肝、肾、肺功能，对患者全身情况进行评估，积极治疗内科病后手术治疗。2组间年龄、男女性别比、体重、手术时机等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表１）
3、讨论
3.1 老年患者髋部骨折的特点及治疗方式选择
股骨粗隆间不稳定型骨折是临床一种多发生于老年人的常见病，约占髋部骨折的31~51%。传统的保守治疗虽然也能治愈股骨粗隆间骨折，但此类患者的全身状况往往较差，大多合并有多系统内科疾病。有文献报道，老年患者股骨粗隆间骨折保守治疗的死亡率在2~ 4个月较高，1年内甚至高达50% 以上，所以早期手术治疗已经在临床广泛应用于治疗粗隆间骨折。因此，其手术治疗应满足尽量减小创伤、尽快恢复负重功能、尽早离床活动和有效预防并发症等基本要求。老年患者股骨粗隆间骨折多伴有严重骨质疏松，且多为不稳定型骨折，因此治疗难度大。其内固定材料主要包括以以动力髋螺钉为代表的髓外固定和以股骨近端髓内钉为代表的髓内固定2大类，应用髓内或髓外固定的原因是粗隆部骨折局部血运丰富，很少发生骨折不愈合、股骨头缺血性坏死等严重并发症。而老年不稳定股骨粗隆间骨折的患者因常伴有严重骨质疏松，内固定的失败率大大增加，并且患者卧床时间较长（3 个月），易发生深静脉栓塞、坠积性肺炎等并发症，且患者往往难以坚持长期卧床；作为一种可选择的外科治疗手段，越来越多的国内外学者使用人工髋关节置换来治疗老年股骨粗隆间骨折[2]。
3.2 股骨距重建理论依据及技术要点
股骨距位于股骨颈干连接部的后内方，是股骨上段内侧负重系统的重要组成部分，与股骨上段的应力分布和骨折的治疗关系密切。股骨距能承受较高的压缩负荷，具有加强股骨颈基底部的作用，并且可以转化股骨头所受的弯矩和扭矩。从骨小梁的排列方向可以看出股骨距部位骨小梁的密度最高，股骨在载荷状态下承受的力是最大的。生物力学研究发现，复位后完整的皮质支撑能吸收75%的负荷，内置物只吸收25%。而股骨小粗隆离断的粗隆间骨折，股骨距的压应力传导中断，其应力可较股骨小粗隆完整时增大1倍，这种转化将难以完成，导致压应力过于集中，造成内翻、旋转和短缩畸形。故在术中对其生物力学特点的认识和重建恢复显得格外重要。假体置入后，股骨距的缺如，使得应力过分集中，股骨上端不能有效对抗骨折远段内收及股骨颈部前倾的应力，假体上端负重点的改变，根据Wolff定律，骨骼承受的应力减少，势必造成骨质废用萎缩，假体周围钙质吸收，出现松动；因此对于老年股骨粗隆部粉碎性骨折患者，合并骨质疏松，其股骨距大多破坏，严重影响了人工髋关节假体的安放位置及假体近端固定的稳定性[3]，故股骨内侧支撑结构的重建即股骨距的重建成为老年患者人工髋关节置换术成功的关键[4]。对于股骨距重建的技术要点主要有以下2点：（1）对于小粗隆骨折并带有股距者，可试行小粗隆复位，用钢丝或绑扎带捆扎于骨干或大粗隆，以重建股距；（2）对于大小粗隆均为粉碎骨折，股骨距完全缺失，可尽可能复位大粗隆并与骨干部捆扎固定，用骨水泥重建股距，再用钢丝或绑扎带将假体固定于大粗隆部。
3.3 股骨距重建治疗老年患者粗隆间骨折的临床意义
假体的精确放置对于人工关节的稳定至关重要，假体的中心化是避免无菌松动及延长假体寿命和可靠性的重要因素之一。由于股骨近段髓腔形状和尺寸个体差异较大，假体柄在多数情况下不能与股骨近段髓腔匹配，只有对截面的形状进行统计分析，才能获得一个假体设计的合理标准，股骨距的重建，小转子的复位，恢复股骨近端的解剖结构，便于术中安装假体柄时前倾角和假体深度的参考。一般参照小粗隆上方1.0~ 1.5 cm 处截骨高度、10 ~15°前倾角度放置，避免前倾角过大或过小，造成术后应力不均，而致假体松动下沉；且粗隆水平的恢复，是防止术后假体脱位的关键，股骨距的重建、小转子的固定，使得髂腰肌、关节囊得以有效固定及恢复，从而有效预防脱位的发生。一般认为大粗隆顶端与假体股骨头的中心应在在同一水平线上。若假体高度过低，术后患肢短缩、外展肌无力易脱位；过高则患肢延长，术中复位困难，术后易导致患髋疼痛及髋臼磨损。因此术中安放股骨假体柄时，柄的顶端位置要求与股骨大粗隆的顶点平齐或差距在3 mm 以内，因此大粗隆的复位是确定假体高度即肢体长度的标志，且术中对于大粗隆的复位固定，还可以为假体提供强有力的环抱力，使臀中肌等外展肌群止点恢复，髋关节软组织平衡恢复，有效地防止假体下沉，还能有效预防术后股骨的劈裂骨折。在本组患者中，尝试在人工股骨头置换术中采用修复、重建股骨距及大小粗隆的方法来处理此类不稳定型粗隆间骨折，对骨折及缺损的股骨距采用复位固定截骨，以及移植修剪后的股骨头骨块的方法进行重建，观察其短期疗效及1 年时的随访结果，均取得良好效果，复查X线片无假体松动及下沉，未见明确骨质吸收。本研究中对照组3例髋内翻病例均为患者过早下床活动导致骨折复位丢失引起。高龄股骨粗隆间骨折患者长期卧床的死亡率远高于手术的病死率，手术目的在于为患者提供尽可能早期下床康复的条件，重建股骨距的人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折较股骨近端髓内钉固定更具优势。
参考文献：
[1]董立明，廖文波.重建股骨距人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（7）：773-776
[2]吴海山.科学审慎对待人工关节置换术治疗股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（9）：769.
[3]毛谡，张军.分次截骨并修复股骨粗隆部人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（2）：146-147
[4]赵资坚，邹育才，刘梦璋等.股骨粗隆重建加长柄人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（4）：331-332.
论文作者:李佳
论文发表刊物:《健康世界》2015年15期
论文发表时间:2016/5/27
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