河北省保定市清苑区中医医院 071000
小青龙汤为《伤寒论》中传统经方，见于《伤寒论》第40及41条：“伤寒表不解，心下有水气……小青龙汤主之。”“伤寒心下有水气，咳而微喘……小青龙汤主之。” 小青龙汤有解表散寒、温肺化饮功效，外可散在表之寒邪，内可消心下之水饮，乃发汗蠲饮、表里两治之法。在临床上应用适当辨证加减，可用于呼吸系统疾病及过敏性疾病。现将应用体会总结如下。
病案举例
1.鼻鼽
蒋某某，女，46岁，2016年7月26日初诊。
患者5天前不慎感染风寒，出现恶寒，流清涕，鼻塞，打喷嚏，自服感冒药未痊愈。现症见流清涕不止，鼻塞，打喷嚏，咽喉痒，咳嗽，大便溏，舌淡苔白腻，脉浮滑。诊断：鼻鼽。辨证：风寒犯肺。方药：小青龙汤加减。麻黄6g，蝉蜕10g，桂枝8g、白芍12g、干姜6g、清半夏8g、乌梅10g、地龙8g、石榴皮10g、诃子10g，甘草8g、五味子8g，细辛3g。6剂，每日1剂，水煎服。患者服药后，症状减轻，仍鼻塞，鼻流清涕，不闻香臭，舌淡苔白，脉滑，原方去乌梅、石榴皮、地龙、诃子，加苍耳子9g，辛荑(包)6g。5剂后，诸症消失。嘱患者慎风寒，防止复发。
按语：现恶寒，鼻流清涕，喷嚏；表寒引动内饮，肺失宣降，致咳嗽；舌淡苔白，脉浮滑为外寒内饮之佐证。故治以外散风寒，内化水饮之小青龙汤，加乌梅、石榴皮、诃子敛肺利咽，收涩止泻。二诊症状改善后加用苍耳子、辛荑宣通鼻窍，鼻部症状消失，故用小青龙汤加味治疗鼻鼽，获效满意。
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2.咳喘
刘某某，男，68岁，2016年11月28日初诊。
患者咳喘发作20余日，于诊所注射消炎、平喘药7天无效。平素每年秋冬之季发咳喘，注射消炎、平喘药后可缓解。今年入冬，咳喘复发，而消炎、平喘药无效。现诊见面色黎黑，眼窝深陷，张口抬肩，动则喘甚，可闻及喉中痰鸣之音，恶寒喜暖，咳吐大量白色泡沫痰，舌体胖大，舌质淡润水滑，舌苔白腻，脉沉弦紧，诊断：咳喘。辩证：外有表寒，内有水饮。方药：小青龙汤加减。方剂麻黄8g 桂枝12g，干姜12g，细辛3g，五味子12g，白芍12g，清半夏 15g ，炙甘草10 g，炒杏仁12g，款冬花10g。6剂，水煎服，日1剂，分2次温服。
二诊患者服药第3天诸症明显减轻，痰量减少，恶寒症状消失，6剂药服完后来复诊，精神状态好转，痰鸣之音减轻，可以轻度活动，舌质淡润，舌苔白腻，脉沉弦细，此为表寒已解，里饮仍盛，改为苓甘五味姜辛夏汤加减：茯苓25g，炙甘草12g，五味子12g ，干姜12g ，细辛3g，清半夏15g，炒杏仁12g，款冬花12 g，6剂，水煎服，1日1剂，分2次温服。
三诊患者诸症均明显减轻，痰量极少，活动基本不受限，嘱继服上方7剂后停药，观察随访 3个月无复发。
按语：患者为老年慢性支气管炎患者，该类病患反复数年不愈，以北方地区多见。本类病人面色黎黑，痰白如沫为内有水饮之征，恶寒喜暖为外有表证之象。所谓有一分恶寒即有一分表证，诊断为外寒里饮，处方以小青龙汤。因为患者痰鸣，故加炒杏仁、款冬花以加强止咳化痰之效。二诊时患者表证已解，而里饮尤存，如继服小青龙汤则发散太过，故以苓甘五味姜辛夏汤善后。
3.瘾疹
牛某某，女，37岁，2017年2月19日初诊。
患者反复皮肤瘙痒，呈斑块状隆起时隐时现一年余，以两下肢，胸背部皮肤为甚，受压或者搔抓后可出现条索状隆起。现症见皮肤散样斑块状隆起，色白无水泡，无结痂脱屑，皮肤划痕症(+)。肢体酸楚，口淡不渴，舌苔白腻，脉浮。诊断：风瘾疹。辨证：风寒郁滞肌腠。方药：小青龙汤加减。麻黄8g，桂枝12g，白芍12g，清半夏10g，细辛3g，干姜8g，白蒺藜15g，蝉蜕12g，苍术12g，茯苓12g，甘草10g。服药3剂后病情明显好转，续服6剂痊愈。
按语：本例患者风寒郁滞兼有水液凝涩在皮肤腠理之间不得宣散，故有反复皮肤瘙痒，条索及斑块状隆起时隐时现，并且肢体酸楚，口淡不渴，舌苔白腻，脉浮等症。“有诸内必形诸外”，本案例虽为皮肤病表现，但与小青龙汤病机相一致，故原方去五味子之酸收，加苍术、蝉蜕、茯苓宣散水湿、祛风止痒。
小结
小青龙汤由麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、五味子、清半夏、甘草等组成。方中麻黄配桂枝发汗解表、宣肺平喘，共为君药；干姜配细辛内以温肺化饮，外以助散风寒，为臣药；白芍、五味子敛肺气，以防温燥伤津：清半夏祛痰降逆，共为佐药；甘草调和诸药，为使药。体现了辛温解表兼涤化水饮的治法。小青龙汤的应用广泛，只要是符合外有表寒、内有水饮者均可应用，并且只要方证对应亦有效。但是值得注意的是该方辛温发散之力较强，虽有五味子、白芍兼制药性，但仍不应长期服用，故在临证之时，应中病即止，待表证解除后，用苓桂类方剂善后调理。
论文作者:杨胜永, 胡喜莲
论文发表刊物:《医师在线》2018年1月上第1期
论文发表时间:2018/5/7
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