朱勇华 管雪静（通讯作者）
（云南省曲靖市第一人民医院放射科 云南曲靖 655000）
【摘要】目的 探讨双源CT（冠状动脉血管造影在诊断冠状动脉解剖变异中的应用价值。提高临床手术指导作用。方法 回顾性分析我院2009年10月至2012年12月间行双源CT检查的4000例受检者的影像资料，发现冠状动脉先天变异者为350例，其中男性240例，女性110例，年龄20-77岁，平均年龄48岁，通过最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）、容积再现（VR）等后处理技术，主要观察冠状动脉主要分支的起源、走行与分布。结果 350例冠状动脉解剖变异包括左右冠脉主干起源变异165例，其中右冠状动脉高位开口60例、左冠状动脉高位开口40例、左回旋支与左前降支双开口20例、副冠状动脉10例、右冠状动脉起自左冠状动脉窦30例，右冠状动脉开口于左前降支5例；右冠状动脉发育不良21例；左冠脉主干、前降支、右冠脉动脉畸形并畸形血管多发动脉瘤1例；右冠脉扩张并左室瘘一例，冠状动脉瘘20例：起源于右冠状动脉者18例，起源于左冠状动脉主干和（或）前降支10例，左冠状动脉起自肺动脉并左冠状动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉及降主动脉—肺动静脉瘘一例，起源于左右冠状动脉、支气管动脉及左侧胸廓内动复杂动静脉瘘1例，心肌桥—壁冠状动脉152例。结论 双源CT冠状动脉造影对冠状动脉解剖变异的诊断准确率较高，准确评价冠状动脉正常及变异改变，清晰显示变异血管分支细节，是一种可靠的无创性检查方法。
【关键词】 双源CT 冠状动脉变异 X线计算机 血管造影术
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0011-03
先天性冠状动脉变异（congenital coronary arterlyanom alies，CCAA）是指冠状动脉有异于正常解剖结构的先天性疾病，大多无临床症状而因其他疾病就诊时偶然发现，20%的患者可能出现生命危险，包括心肌梗死、心率失常、甚至在早年或成人时期猝死[1]，传统诊断方法依赖于导管法冠状动脉造影（CGA），作为诊断冠状动脉疾病的金标准，其与血管内超声一样作为有创性检查手段，存在着一定的风险，随着双源CT（dual-source CT，DSCT）在心血管疾病诊断中的广泛应用，渐已成为发现和诊断CCAA的重要手段，本研究对我院DSCT冠状动脉成像存在先天变异350例患者加以分析总结，以期探讨双源CT对冠状动脉变异的诊断价值及临床意义。
1 材料与方法
1.1 一般资料
搜集2009-12至2012-12间在我院行双源CT冠状动脉造影检查的患者共计4000例，共发现存在冠状动脉先天性解剖变异350例，男250例，女100例，年龄20-77岁，平均48.5岁。心率55-120次/min，平均76次/min。大多数患者以心前区疼痛不适、胸闷、心悸等为主诉就诊，临床怀疑冠心病而行双源CT检查，亦有部分行健康体检而发现。
1.2 扫描技术
DSCT：采用西门子双源CT扫描机（Somatom Definition）。扫描前4-6小时禁食固体食物，无需使用控制心率的药物。扫描前应训练患者呼吸屏气，使其能够在扫描期间很好的配合屏气。为了更好的显示冠状动脉，扫描前3min可使用硝酸甘油气雾剂舌下喷雾或片剂舌下含服以扩张冠状动脉，硝酸酯类禁忌者除外。患者胸壁按规定连接心电门控电极。先行冠状动脉平扫，再行冠状动脉强化扫描。扫描范围从气管分叉下1cm到心底部膈面以下1cm，扫描方向为头足方向。经右侧肘前静脉以4.9-5.8ml/s流率应用双筒高压注射器注射65-75ml高浓度碘海醇（370mgI/ml）非离子型对比剂，之后以相同的流率注射50ml生理盐水，使用人工智能触发扫描，触发层面定为主动脉根部，触发阈值设置在100HU。在延迟4-6s后开始自动扫描，平扫扫描参数：准直0.6mm，螺距0.2-0.43，根据扫描时心率的变化自动进行扫描，扫描条件为2个球管的管电压为100-120KV，电流350-380mA,探测器准直为32x0.6mm,有效层厚3mm，重建图像层厚0.75mm，重建间隔0.5mm，旋转时间0.33s，扫描时间6-10s。
CAG：采用GE 双C臂12500血管造影机，经股动脉穿刺插管，使用BMW导管，对比剂：碘碘普罗胺（370mgI/ml），左侧冠状动脉采用左前斜50°、头位30°、左前斜45°+头25°、右前斜30°、左前斜25°＋足30°等投照体位，右冠状动脉采用左前斜50°、左前斜45°＋头25°、右前斜30°等投照体位。分别行左、右冠状动脉显像。其结果分别由2名心内科医师评价。
1.3 采集的数据分析
扫描完成后，利用DSCT最佳期相选择技术自动重建出的最佳舒张期和最佳收缩期影像数据，在图像工作站进行图像重建分析，包括最大密度投影（maximum intensity projection,MIP）、多平面重组（multiplanar reformation,MPR）和容积再现（volume rendering,VR）等技术，由两名主治医师共同分析图像，主要观察冠状动脉的走行、形态、起源及与房室、大血管有无异常交通，讨论后得出最后诊断。
2 结果
临床资料 4000例受检者中，350例发现先天性冠状动脉变异，检出率为8.7%，130例无任何症状，110例自感有时出现心悸、胸闷气短症状，60例有高血压病史，40例有冠心病病史，10例行动脉支架植入术后，冠状动脉解剖变异350例冠状动脉解剖变异中，右侧冠状动脉解剖变异75例，左侧50例，冠状动脉瘘22例，心肌桥—壁冠状动脉153例.本研究中共发现右冠状动脉高位开口40例（图1）、左冠状动脉高位开口20例（图2），表现为冠状动脉开口位于冠状窦上方主动脉前壁；左回旋支与左前降支双开口20例（图3），表现为前降支、回旋支各自开口于左冠状窦，无左主干显示；副冠状动脉10例（图4），表现为圆锥动脉独立开口于右冠状窦，右冠状动脉起自左冠状动脉窦30例（图5），表现为变异冠状动脉从对侧冠状窦发出，走行于右心室圆锥部和升主动脉之间或肺动脉前方，右冠脉开口于左前降支5例；表现为右冠脉从左前降支发出后，走行于升主动脉之间或肺动脉前方，相应节段冠状动脉受压变窄，冠状动脉发育不良21例，表现为右冠脉短小、纤细及左冠状动脉优势型；左冠脉主干、前降支、右冠脉动脉畸形并畸形血管多发动脉瘤1例（图6），表现为左冠脉前降支、回旋支与右冠脉圆锥支间见多发迂曲增粗的畸形血管，畸形血管见多个球状动脉瘤；右冠状动脉扩张并左室瘘一例（图7），表现为右冠状动脉全程扩张，远端与左心室相交通，冠状动脉瘘20例：起源于右冠状动脉者8例，其中瘘口位于主肺动脉者6例，位于右肺动脉者4例，起源于右冠状动脉、前降支－主肺动脉瘘1例，起源于左冠状动脉主干和（或）前降支9例，瘘口位于右心室1例、左心房1例、主肺动脉1例；左冠状动脉起自肺动脉并左冠状动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉及降主动脉—肺动静脉瘘一例（图8），起源于左右冠状动脉、支气管动脉及左侧胸廓内动复杂动静脉瘘1例，瘘口位于上腔静脉及肺动脉。心肌桥—壁冠状动脉152例：表现为冠状动脉某一节段走行于心肌内，其中左前降支119段，中间支11段，第一对角支12段，第2对角支10段,82段冠状动脉近段管腔可见粥样斑块并狭窄。
图1右冠脉高位开口于右冠窦上方，Fig,1: the Right Coronary artery has a high opening on the top of the Coronary Sinus.图2 左冠脉高位开口于做冠窦上方，Fig,2: the Left Coronary artery has a high opening on the top of the Coronary Sinus.图3 左冠脉前降支、回旋支双开左冠脉窦，Fig,3: the left anterior descending coronary artery and the left circumflex has both opened the left Coronary Sinus.图4 圆锥动脉独立开口于右冠状窦；Fig,4: Cone artery has an independent opening on the right Coronary Sinus图5 右冠脉开口于左冠状窦。Fig,5: the Right Coronary artery has a opening by the left Coronary Sinus.图6 左冠脉前降支、回旋支、右冠脉动静脉畸形并畸形血管多发动脉瘤形成。Fig,6: malformation of the left anterior descending coronary artery, the left circumflex,and Arteriovenous of the Right Coronary artery leads to Vascular Abnormalities and Multiple Intracranial Aneurysms。图7 右冠状动脉扩张并左室瘘，Fig,7: the Right coronary artery ectasis and the Left ventricular fistula。图8 左冠状动脉起自肺动脉并左冠状动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉及降主动脉—肺动静脉瘘一例。Fig,8: an example from the left coronary artery to pulmonary artery, and the left coronary artery, subclavian artery, internal thoracic artery, descending aorta and pulmonary arteriovenous fistula
3 讨论
3.1 冠状动脉的正常解剖
在正常情况下，左冠状动脉起自左冠状窦，经左心耳与肺动脉干之间向前下0.5～20cm分为前降支及回旋支。前降支为左主干的延续，走行于前室间沟，沿途发出左圆锥支、左室前支、室间隔支及多条对角支、终止于心尖或绕过心尖到达于后室间沟。回旋支走行于左房室沟、经左心缘发出1-2条钝缘支、融合终止于左心后壁或后室间沟。右冠状动脉自由冠状窦发出后走行于右房室沟，近段发出右圆锥支、右室前支、中段在右心缘发出锐缘支，远段在后十字交叉附近分为左室后支和后降支。各支冠状动脉均走行于心肌表面脂肪层内。若发现冠状动脉主要分支起源、走行及终止位置有异于上述情况，均视为变异。
3.2 冠状动脉变异分型及常见的冠状动脉变异及临床意义
冠状动脉变异因复杂多样，大体可分为起源异常、走行异常及终结异常三类，异常主动脉起源的冠状动脉为最常见的冠状动脉变异，冠状动脉高位开口指单侧或双侧冠状动脉开口于乏氏窦嵴上方，大多数患者无症状，部分常并发先天性心脏病。冠状动脉发自对侧冠状窦包括右冠状动脉发自左冠状窦，左冠状动脉发自右冠状窦，或单侧冠状动脉开口于冠状窦间，此类病人表现为：（1）异常起源的冠状动脉大多数以锐角开口，其流出口呈裂隙状改变，运动时主动脉扩张，裂隙状的流出口变得更窄；（2）左或右冠状动脉异常起源后走行于主肺动脉根部之间时，受到主动脉根部和肺动脉圆锥的共同挤压，当运动时心搏量的增加导致主动脉根部血管壁牵拉和扩张，加重了主肺动脉间异常走行血管的狭窄；（3）左右冠状动脉联合部在上述各因素共同作用下，冠状动脉的血流受到了限制，从而造成急性心肌缺血甚至猝死[2]。
心肌桥-壁冠状动脉指冠状动脉或其分支的某一段走行于心肌纤维束间，根据心肌桥的部位分为两种类型，浅表性心肌桥和深部心肌桥，心肌桥多发生于左前降支中段，临床上大部分心肌桥患者无症状，部分患者由于心肌桥对其下方冠状动脉压迫，可发生心绞痛、心律失常及猝死等心肌缺血事件[3]。
先天性冠状动脉瘘是由于胚胎期某些原因致心肌局部区域发育停止，造成心肌窦状隙及心脏的动静脉或心脏之间的网状交通残留，血液由冠状动脉经瘘管分流到有关心腔和血管而形成的心血管畸形[4]，最早由Krause于1865年报道，以儿童较为多见。根据瘘管开口位置，先天性冠状动脉瘘分为5种类型（5－6），即Ⅰ型：引流入右心房（25％），Ⅱ型：引流入右心室（40％），Ⅲ型：引流入肺动脉（15％－20％），Ⅳ型：引流入左心房（5％），Ⅴ型：引流入左心室（3％），极少数引流入冠状静脉、上腔静脉、支气管动脉，冠状动脉瘘的临床表现及症状、体征等与瘘管分流大小及病史长短有明显联系，瘘口小、分流量少时，可无明显症状及或偶尔在体检时发现心脏杂音；反之，瘘口大、分流量大时，甚至可以出现胸骨左缘3～4肋间连续性杂音，病变严重者可引起心绞痛、心肌梗塞或猝死。
大部分冠状动脉变异的患者通常无明显的临床症状，少部分患者出现胸痛、气短、心律失常、眩晕等症状。G irzad as[7]等研究表明这些症状与冠状动脉起源异常、心肌桥、冠状动脉瘘各组间无统计学意义，但笔者认为：尽管冠状动脉变异的临床表现缺乏特异性，对于无冠心病病史、但有运动后胸闷、气短症状者应警惕冠状动脉变异的可能。
3.3 双源CT检查中段冠状动脉变异的优势
虽然选择性冠状动脉造影（CAG）可以观察冠状动脉变异的起源，血液分流部位及程度，一度作为冠状动脉变异诊断的金指标，但此种检查为有创检查，由于变异血管扭曲，瘘口多起源性，使导管插入困难，造影剂使用量大(100—150ml)，并发症也较高，不宜作为冠状动脉变异的筛查手段，随着双源CT的临床广泛应用，它是一项相对无创性影像检查技术，且提供MIP、MPR、CPR及VR等多种二维和三维重建技术，能够从多角度，全方位观察变异血管的位置、走行方向以及与周围血管关系，DSCT拥有较高的时间分辨率及空间分辨率，在心电门控监护下，受心率影响小，以较大的扫描范围，较快的扫描时间，和较低的剂量下完成对心脏血管的扫描，可全面显示心脏各房室、主动脉、肺动脉等，可准确判断CCAA的开口、形态位置、走行、与周围血管及心脏各房室的关系，对于较大冠状动脉分支，如圆锥支、窦房结支亦能清楚显示。VRT图像可清楚显示变异冠状动脉的三维结构，整体观察血管的起源和走行，具有其他影像检查方法无法取代的优势，特别是对主动脉窦上开口、起源于肺动脉的冠状动脉和多瘘口、瘘道、血流改变紊乱的复杂冠状动脉瘘的显示直观、全面、准确，具有特殊的诊断价值[8],本研究发现的一例左冠状动脉起自左肺动脉并左冠状动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉及降主动脉—肺动静脉瘘，一例起源于左右冠状动脉、支气管动脉及左侧胸廓内动复杂动静脉瘘，瘘口位于上腔静脉及肺动脉均误诊。
综上所述，DSCT冠状动脉成像能准确显示冠状动脉的解剖及各种复杂类型的冠状动脉变异细节，双源CT可有效提高临床对冠状动脉变异的诊断能力，为临床诊断和治疗提供了丰富的有价值的信息，可作为CCAA的首检查方法。
参考文献
[1] Kayalar N， Burkhart HM， D earan I JA, et al. Congenital co ronary anom a lies and surgical treatment[J]. congenit H ea rt D is， 2009，4（4）： 239-251.
[2] 刘斐，李苏建，张龙江，等.双源CT诊断成人先天性冠状动脉畸形的价值 [J].中国影像学杂志，2009，17（1）：39-42.
[3] Ferreira AG Jr Trotter SE， Konig B Jr，et al.Myocardia lbridges morphology ical and finctional and functional aspects [J]. Br H eart 1991，66（5）：364-367.
[4] 余志庆，周爱卿，高伟，等.冠状动脉瘘介入治疗若干问题.介入放射学杂志，2006，15（3）：134－136.
[5] Thomson L ，Webster M，Wilson N. Transcatheter closure of a large coronary fistula with the Amplatzer duct occluder Catheter.Cardio vasc Interv，1999，48（2）：188－190.
[6] Schumacher G，Roithmaier A，lorenz HP，et al. Congenital coronary artery fistula in infancy and childhood: diagnostic and therapeutic aspests.thorac cardiovasc Surg，1997，45（6）：287－294.
[7] G irzadas M， Vargap，Dajan ik. A sing le-center experience Of detecting coronary anoma lies on 64-slice computed tomography [J]. J Cardiovasc M ed H sgerstown，2009，10（11）：842-847.
[8] 王翔，金朝林，张树桐，等.64层冠状动脉成像检测冠状动脉畸形价值初探[J].放射学实践，2007，22（8）：826～829.
论文作者:朱勇华,管雪静（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
标签：冠状动脉论文; 肺动脉论文; 冠状论文; 主动脉论文; 心肌论文; 血管论文; 动脉论文; 《医药前沿》2013年11月第33期供稿论文;