【摘要】目的：通过随访患者局部复发率及膝关节HSS评分，评价病灶刮除术和瘤段切除术两种手术方法的疗效，探讨在膝关节周围骨巨细胞瘤如何选择合理手术方法。方法：选取我院膝关节周围骨巨细胞瘤患者，记录平均手术时间、切口长度、住院时间、出血量、随访术后患者的复发率、膝关节HSS评分。结果：刮除组平均切口长度短于切除组；两组在平均手术时间、住院时间、出血量方面差异无统计学意义；刮除组与切除组之间复发率及膝关节HSS评分优良率差异存在统计学意义（P值<0.05）。结论：刮除术后患肢功能好，复发率高，而瘤段切除术后患肢功能稍差，复发率低。
【关键词】骨巨细胞瘤；手术治疗；随访
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）10-0347-01
骨巨细胞瘤（GCT）具有高侵袭性和易复发的特征，常见发病部位在膝关节周围。多数研究者认为[1]其为一种来源于骨髓间充质干细胞的良性骨肿瘤，目前最主要的治疗方式是手术治疗，但术后易复发，理想的手术方法是完全清除肿瘤组织，同时又尽量维持骨及关节的基本结构和功能。回顾性研究我院经手术病理证实的膝关节周围GCT，报告如下。
一、资料及方法
1. 一般资料：收集2014年6月至2018年6月山西大同市五医院骨科收治的52例膝关节周围GCT患者，其中男23例，女29例，平均年龄（38.3±2）岁。所在部位：股骨远端19例，胫骨近端33例，伴病理性骨折15例。本组病例Campanacci分期I期8例，Ⅱ期32例；Ⅲ期12例。根据患者年龄、Campanacci分期及是否合并病理性骨折，选择合理的手术方法，第一组37例，采用囊内刮除植骨术32例，刮除骨水泥填充术5例；第二组采用瘤段切除15例，单纯瘤段切除4例，切除后植骨8例，瘤段切除后人工假体置换2例，截肢术1例。
2.患者术前均拍等比例X线片、CT及MRI，精确测量瘤体瘤腔大小，人工假体植入的病人需要定制合适直径及形态的假体柄，MRI检查明确肿瘤与软组织界限，进行Campanacci分级。在彻底清除瘤组织及防止肿瘤复发的基础上，最大限度地保留膝关节功能，记录患者的手术时间、切口长度、出血量。
3.随访及疗效评定
所有患者进行随访，前3个月每月复查1次，以后每3月复査1次，第二年每半年复查一次。检查患部X片、胸片，记录患者的复发情况。术前3天及术后6个月进行膝关节HSS评分，评分满分100分，疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分，扣分项目内容涉及是否需要助行器，内外翻畸形及伸直不全等，优＞85分，良70-84分，中60-69分，差＜59分。
4.统计学处理：所有数据采用SPSS20.0软件，采用T检验和X2检验。
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二、结果
所有患者均得到随访，平均随访时间（23.3±1.3）月，刮除组平均切口长度短于切除组；两组在平均手术时间、住院时间、出血量方面差异无统计学意义；随访期间共11例复发，总体复发率为21.2％，其中刮除组复发9例，复发率为24.4％；瘤段切除组复发2例，复发率为13.3％，刮除组与切除组之间复发率差异存在统计学意义（P值<0.05）。膝关节HSS评分，刮除组优良35例，优良率为94.6％；瘤段切除组优良12例，优良率为79.9％，刮除组与切除组之间优良率差异存在统计学意义（P值<0.05）。
三、讨论
GCT虽是一种良性肿瘤，但具有局部侵袭性和潜在恶性，据报道复发率在25～50%，少数患者会出现“良性肺转移”，极少数患者则在多次复发或放疗后发生恶变。很难通过影像学、病理组织学和基本临床因素等特点预测骨巨细胞瘤患者的预后情况，因此手术方式的选择仍存在争议[2]，长期以来被学者们广泛讨论。
早期症状常为活动性疼痛、酸痛、隐痛或钝痛，后期易出现静息痛，骨皮质破坏严重者可发生病理性骨折，出现较严重的疼痛和功能障碍，骨巨细胞瘤发生于脊柱和骶骨部常会出现神经压迫症状，如若治疗不当，将严重影响患肢功能，局部复发率高。典型X线表现为长骨干骺端膨胀性、偏心性的溶骨性破坏，呈肥皂泡样改变，无骨膜反应。
组织学上肿瘤的实质呈灰红色或棕黄色，镜下可见大量的破骨细胞样多核巨细胞、梭形基质细胞和成纤维细胞样单核基质细胞。多核巨细胞表现为破骨细胞表型，单核细胞表现为骨母细胞表型，骨母细胞样单核肿瘤基质细胞分泌一种叫(RANKL)的物质可以刺激破骨细胞的形成和吸收，单核基质细胞被认为GCT的肿瘤细胞，是引起术后复发的主要细胞。
为了对GCT分级、指导临床、判断预后，许多学者提出不同的分级，如：Jaffe’s病理分级、Enneking’s和Campanacci’s分级等，部分学者认为[3]GCT复发与Campanacci分期相关，I、Ⅱ、Ⅲ期复发率依次增高，本研究发现Campanacci各期之间复发率差异均无统计学意义(P＞0.05），认为Campanacci分期很好地描述了病灶的局部影像学特点，分期越高局部组织破坏程度相对越严重，可作为选择手术方式的依据之一，但无法单独依靠Campanacci分期去判断患者的预后，手术方法影响了其结果，Ⅲ期的患者由于采用了更为彻底的手术方法，反而在很大程度上降低了复发率。术前借助核磁检查及病理活检可以很好地了解病灶范围和程度及病理分级，为彻底切除肿瘤提供可靠基础，也能为选择合适的手术方法提供参考依据。
常用两种手术方式：一是病灶囊内刮除植骨术，适用于Campanacci I、Ⅱ级患者，囊内病灶刮除要彻底，囊内刮除后的骨缺损可以用自体骨、异体骨或骨水泥修补。二是瘤段广泛切除、异体骨移植、人工关节置换术或截肢术等：适用于局部侵袭性较强的肿瘤，如Companacci Ⅲ级，常遇到肿瘤与正常组织分界不清，需行应进行完整或扩大切除以尽可能的彻底清除肿瘤组织，从而降低局部复发率。复发率与患者性别、年龄、部位、病理学分级无明显相关性，如何选取合适的手术方法显得非常重要。
总之，由于骨巨细胞瘤本身高复发率、临床行为多变的特点及多样化的手术方法，在未来的一段时间里降低患者的复发率及减少术后的并发症仍是一个难题。
3、参考文献
[1] 梁鹏.骨巨细胞瘤治疗进展.中国骨伤杂志.2018,31(3):292-296.
[2] 文立，王守丰.四肢骨巨细胞瘤伴病理性骨折的治疗进展.中国肿瘤外科杂志.2018（2）：72-76.
[3] 耿景辉.不同手术方式治疗四肢长骨骨巨细胞瘤的疗效观察.临床研究杂志.2018,(6):11-12.
论文作者:项东全,宗雁萍
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第10期
论文发表时间:2019/3/13
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