（河北省沧州中西医结合医院 河北沧州 061000）
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）23-0107-02
尺骨冠状突是肘前主要骨性稳定结构，多由经肘关节纵向传导暴力引起，尺骨冠状突与肱滑车撞击所致。可合并有肘关节后脱位，桡骨小头粉碎性骨折、尺骨鹰嘴骨折、肱骨内髁骨折等。
尺骨冠状突骨折按Regan-Morrey分类可分为三型：
Ⅰ型：为冠状突顶部撕脱骨折；
Ⅱ型：为骨折块所带关节面少于冠状突关节面1/2的单一或复杂骨折；
Ⅲ型：为骨折块所带关节面大于冠状突关节面1/2的单一或复杂骨折[1]；
临床上对于I型骨折和Ⅱ型的稳定型骨折，即肘关节屈曲小于40°～45°时无明显后移位的Ⅱ型骨折，可采取手法复位，石膏固定保守治疗[2]。凡是移位明显或手法复位失败的Ⅰ～Ⅲ型骨折，均应行手术治疗量。我科自2005年始采取肘关节前侧横行小切口治疗单纯尺骨冠状突骨折，本文即系统性回顾分析我科自2005-2011年采取肘关节前侧小切口治疗的10例尺骨冠状突骨折患者，均取得满意疗效。
1.资料和方法
1.1 一般资料
本组患者10例，其中男性6例，女性4例，年龄21～61岁，平均年龄40.5岁，均为单侧骨折，其中右侧7例，左侧3例，4例摔伤，3例交通伤，2例高处坠落伤，1例其它损失。3例患者合并除肘关节外身体其它部位复合伤。本组患者中I型骨折2例，Ⅱ型骨折5例，Ⅲ型骨折3例。术中6例行螺钉固定，2例行钢丝张力带固定，2例I型撕脱骨折行骨锚固定，所有患者术前均拍摄患侧肘关节X线正侧位片，患者肘关节CT平扫+三维重建，以明确骨折类型及骨折移位情况，以利于术前准备及手术中复位。
1.2 治疗方法
1.2.1一般治疗 术前行患肢消肿治疗，一般伤后5～10天，患侧肘关节充分消肿，软组织条件良好后行手术治疗。术前均行肘关节X线及CT检查明确冠状突骨折类型，移位情况，决定固定方式，及指导术中复位。术前查血常规、凝血功能、心电图、胸部X线片明确患者有无手术禁忌征，手术耐受力。
1.2.2手术方法 手术于臂丛麻醉下进行，患者取平卧位，患肢安置气压止血带，患肢置于外展手术台上，切口沿肘关节前侧肘横纹，自肘关节前侧正中向内侧切开约3.0～4.0厘米，分离并显露浅层的肘正中静脉，结扎小分支，充分游离，橡皮片予以保护（图1），向桡侧牵开肘正中静脉，血管钳分离横向切开肱二头肌腱膜，即可见深层正中神经及肱动静脉（图2），自正中神经与肱动脉间向两侧分离牵开，其深层即为肱肌腱性组织，纵形切开深层及周围即可见尺骨冠状突部分，清楚显露骨折端及骨折块，复位骨折，行克氏针临时固定，术中C型臂透视依据骨折块大小行适宜固定。作者依据自己经验建议Ⅱ～Ⅲ型骨折，骨折块较大，行螺钉固定，可牢靠固定骨折块，Ⅰ行骨折行克氏针张力带固定。术后常规缝合皮下组织及皮肤，均留置负压引流装置，防止引流不畅，形成骨折处血肿，增加术后骨化性肌炎发生。
图1 肘关节前侧切口，分离并保护肘正中静脉
图2 横行切开肱二头肌腱膜，可见深层肱动静脉及正中神经
1.2.3术后处理 术后常规应用抗生素24小时，术中观察骨折端及肘关节稳定性，稳定性良好，固定牢靠者术后患肢前臂吊带保护患肢于肘关节屈曲90°位，术后48～72小时后去除引流管，术后去除肘关节引流管后开始行肘关节主动屈伸结合CPM被动屈伸功能练习。术中肘关节稳定性欠佳，及骨折块小难以牢靠固定着术后石膏固定肘关节于屈肘90°，前臂中立位，术后4～6周拆除石膏，康复科正规行肘关节功能练习，初始以被动练习为主，结合肘关节主动屈伸，以最大限度恢复肘关节屈伸功能。
2.结果
本组患者10例，均获得完整随访，随访时间10月～2.5年，平均14月，骨折愈合率100%，所有骨折均获得骨性愈合，术后无肘关节脱位发生，无关节强直发生，多遗留5～10°伸直障碍，屈曲100°～150°，发生1例肘关节骨化性肌炎。依据Morrey肘关节功能评分系统3 (良好≥75分，一般50～74分，较差＜50分），通过对肘关节活动范围、疼痛情况、日常生活功能及关节稳定性等对患肢进行评组患者良好7例，一般3例，较差0例，得分94-62分，平均得分87分。所有患者均取得较满意疗效。
3.讨论
本组患者应用肘前小切口（图3）经肱动静脉与正中神经间隙入路治疗单纯尺骨冠状突骨折均取得较满意效果，大部分患者肘关节功能良好。其基于下列解剖设计基础（1）冠状突骨折为肘关节前侧深层损伤，背侧有肘关节主要骨性解剖结构遮挡，处理思路及处理原则应取前侧入路。（2）肱动静脉-桡动静脉走形偏桡侧且走形较直，分叉偏下的尺动静脉弯曲走向前臂尺侧。正中神经主干及分支均偏前臂尺侧，尺侧返动脉分支走行位于冠状突基底周围，不影响前侧骨折显露及处理。（3）肘前浅静脉、皮神经间隙可提供足够的操作空间。该手术入路由以下优点（1）术中血管束向桡侧牵开对肱动静脉、桡动静脉、桡侧返动脉牵张力小于向尺侧牵开。对正中神经及肘下分支向尺侧牵拉该术中的牵开范围神经张力是降低的。可见从神经血管间隙进入可取。（2）术中尺侧返动脉可充分清晰显露，其走行于冠状突骨折线尺远侧，贴近冠突基部临近骨折线，该入路易于保护或对其原始损失进行处理。（3）该显露途径直接，直观，对尺骨冠状突骨折显露充分、清晰，复位、固定操作简便易行，优于神经血管束一并向尺侧牵开，更优于经尺背侧入路显露及处理骨折。4、肘正中静脉、贵要静脉、前臂内侧皮神经易于保护。5、该术式设计及操作更符合微创原则。
【参考文献】
[1]王亦璁,张殿英等.骨与关节损伤[M].人民卫生出版社，2007.
[2] Regan W,Morrey BF. Functional evaluation of the ulna.J Bone Joint Surg(Am),1989,71(10);1348-1354.
[3] Morrey BF,An KN,Chao EY,Functional evaluation of the eibow//Morrey BF,The eibow and its disorders,2nd ed.Philadei-phia;W.B.Saunders,1993;86-89.
论文作者:侯秀秀,袁福禄,沈润斌,韩广普
论文发表刊物:《心理医生》2016年23期
论文发表时间:2016/12/2
标签：肘关节论文; 冠状论文; 尺骨论文; 术后论文; 患者论文; 神经论文; 前臂论文; 《心理医生》2016年23期论文;