甘肃省天水市第二人民医院骨一科 741020
摘要：探讨肩部外伤致肩关节脱位合并大结节撕脱性骨折、臂丛神经损伤的的较少见，入院后使用传统的复位方法、上举牵引内收复位法及时复位，其中1例合并臂丛神经损伤脱位已复位，3个月后随访，神经功能恢复差，1年后随访神经功能恢复差。25例合并有肚骨大结节骨折的患者，其中有1例因骨折的对位差，在纠正肩关节脱位后，行手术治疗，其余骨折完全愈合。
关键词：肩关节脱位大结节撕脱性骨折臂丛神经损伤
肩关节脱位是人体最常见的关节脱位之一，而又以前脱位为主，是肩部常见的损伤类型[1]，常合并有肱骨大结节骨折、肩袖撕裂或神经损伤[2]。其中肩关节脱位，合并大结节骨折的发生率为15%～30%【3】与单纯肩关节脱位不同的是，此类损伤不仅存在肩关节囊的撕裂，同时合并有肩袖的损伤，其治疗存在较多争议。传统的前脱位整复方法有Hippocrates、Kocher法，但具有一定的暴力性，使用不当会造成腋窝部软组织或神经血管损伤。
1.致病因素及机理
肩关节脱位原因有直接暴力和间接暴力，但均是对肱骨头的作用，使肱骨头向前、后脱出。在传达暴力所致的喙突下脱位，受伤时伤肢外旋外展，不仅使臂丛束部贴近肱骨头，而且使其处于紧张状态。一旦肱骨头冲破关节囊，常继续冲向内侧，此时，若臂丛束部正位于肱骨头移动的径路上，则可使已处于紧张状态的臂丛束部因该外侧推移应力而受到牵拉，发生损伤。特别是在杠杆作用外力所致的盂下脱位时，患肢过度外旋外展后伸，已经使臂丛束部受到牵拉，若再有脱出关节囊的肱骨头冲击，则可对臂丛束部造成比喙突下脱位中更严重的牵拉性损伤【11】。
较常见的是患者侧向跌倒，手掌或肘后着地，暴力传至肱骨头，使肱骨头冲破较薄弱的关节囊前壁，滑至喙突下间隙，形成喙突下脱位；或当跌倒时上肢外展外旋位手掌撑地，肱骨头大结节与肩峰紧密接触，并形成杠杆的支点，肱骨头受力后向前下方滑脱，此处刚好是肩关节关节囊的薄弱处，从而成为盂下脱位；又可因胸大肌和肩胛下肌的牵拉，肱骨头又滑至肩前方成为锁骨下脱位，故脱位的主要病理变化是关节囊撕裂和肱骨头移位。
2.资料与方法
2.1一般资料：选取30例，男28例，女2例，年龄最小18岁，最大73岁，平均45岁。右肩关节脱位20例，左肩10例。其中车祸5例，摔伤25例。
2.2脱位分型
喙突下脱位3例，盂下脱位26例，后脱位1例。其中复发性脱位2例，合并肱骨大结节撕脱骨折25例。合并壁丛神经损伤1例（患肢肢其他一个或多个关节有不同程度的运动障碍，肌力明显减弱，部分区域感觉减退），肱骨外科颈骨折3例。
2.3治疗方法
传统的复位方法有多种，而临床上较常用的复位手法Hippocrates法（手牵足蹬法）、Kocher法（牵引回旋法），上举牵引内收复位法（零度位牵引复位法）。复位标准：（1）检查肩峰下空虚感消失，肩峰恢复饱满状态，触诊可及肱骨头在关节盂内；（2）Dugas征（搭肩试验）阴性，肩关节弹性固定消失；（3）X线检查肩关节恢复正常结构。
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3.结果
30例患者脱位后均经上述方法一次性复位成功。其中1例合并臂丛神经损伤，拒绝手术探查，使用维生素B1注射液50mg、维生素B12注射液0.1 mg、甲钴胺注射液0.5 mg，静脉滴注，每日1次；2周后，改为甲钴胺片0.5 mg口服，每日2次，复位后行左肩关节MR示：左肩关节腔及腋隐窝积液，未见肩袖损伤，入院后2周行肌电图示：1.桡神经损伤2.尺神经损伤3.正中神经损伤，后于西京医院治疗，3个月后随访，神经功能恢复差，1年后随访神经功能恢复差。25例合并有肚骨大结节骨折的患者，其中有1例因骨折的对位差，在纠正肩关节脱位后，经行手术治疗，其骨折完全愈合。
4.讨论
肩关节是全身大关节中运动范围最广而结构又最不稳定的一个关节，外伤时很容易引起脱位，肩关节在全身关节脱位发生率中居第二位，当外伤造成肚骨头脱出关节盂即为肩关节脱位，根据肚骨头脱位的方向分为肩关节前脱位和后脱位，常见的是肩关节前脱位，臂丛神经在锁骨下腋部形成后束、外侧束和内侧束，分别位于腋动脉的后侧、外侧和内侧，由内上斜向外下走行，进入上臂。在此部位后束发出腋神经，在肩关节下方由前内向后外穿过四边孔至肱骨外科颈后方。后束还发出桡神经向外下走行至肱骨干后方。外侧束发出肌皮神经向外下走行至肱骨干前方。但合并臂丛神经损伤的较少见，肩关节脱位闭合复位不成功时，有可能是移位的大结节骨块阻挡或关节囊、肩袖、肱二头肌腱嵌入阻碍复位[8]。
在应用Hippocrates法复位时，肱二头肌被牵拉，肱二头肌长头和短头易嵌在关节盂和肱骨之间，而牵引力越大，肌腱越紧张，致使肱骨头无法绕过肌腱和喙突而复位。上举牵引内收复位法（零度位牵引复位法），所谓零度位是指肩关节处于外展135°，上举135°，拇指指向上，它由Saho在1985年首次提出，零度位时肱骨干轴线与肩胛冈轴线一致，肩胛肌群处于松驰状态。患肢上举外展位作持续牵引，此时肩部多数肌肉较放松，主要对抗胸大肌及肩胛下肌的肌力。同时松解了肱二头肌长头腱，解除了此肌腱对肱骨头的交锁，并减少了肱骨大结节与关节盂缘之嵌压力，同时牵引时牵引力直接作用于肱骨，迫使脱位之肱骨头向外上方滑移靠近肩胛盂，暴露于腋前下，正对关节囊的破裂处。在手臂上举外展约135°时，肱骨没有内外旋，肱骨功能轴线与肩胛骨功能轴线基本平行。在此位置上牵引，肱骨纵轴线与肩胛功能轴线一致，无论在冠状面还是在矢状面上，肱骨头在关节面上的滑动及旋转度最小，稳定性最佳，此时组成肩袖的冈上肌、冈下肌处于松弛状态，因而可能放松肩袖，减少肩袖及周围软组织张力。上臂缓慢上举外展到135°位时牵引，巧妙地利用肩关节的生物力学及肩周肌肉的走行方向，肱骨功能轴线与肩胛骨功能轴线一致，使肩袖及周围软组织处于低张力状态，上臂做平稳内收运动，肱骨头在肩胛盂水平很容易将破裂的关节囊打开并向肩胛盂内滑进，达到关节复位【4】。
临床上应在肩关节脱位复位前要明确是否有臂丛神经损伤。多数臂丛损伤可行保守疗法治疗，但有些特殊病例应作神经探查手术。
参考文献：
[1]上举牵引内收复位法治疗肩关节脱位的临床分析陆春，董桂甫，罗世兴（广西北海市人民医院骨科，广西北海536000）.
[2]合并大结节骨折的肩关节脱位的治疗进展薛子超1，安智全2（1.上海交通大学医学院，上海200025；2.上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海200233）.
[3]Kuh n JE.Tr ea ting the initial anterior shoulderdislo catio n--a n ev idence-based medicine a ppro ach[J].Spor ts Med Arthr osc，2006，14（4）：192-198.
[4]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2007，785-798.
论文作者:董志锋,付丽霞,陈明录,何兴兴,谢强,方磊,王旭
论文发表刊物:《健康世界》2016年第7期
论文发表时间:2016/7/14
标签：肱骨论文; 肩关节论文; 关节论文; 损伤论文; 神经论文; 肩胛论文; 轴线论文; 《健康世界》2016年第7期论文;