史继红 邢跃刚 姚士祥
（江苏省淮安市淮阴医院骨科 江苏 淮安 223300）
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）22-0124-02
胫骨平台SchatzkerⅤ型、 Ⅵ型骨折，为关节内复杂性骨折，由高能量创伤造成。由于伤情复杂，常合并关节韧带、半月板、腘部血管损伤等，治疗困难，术后常造成创伤性关节炎、关节僵硬、关节面骨折塌陷等不良后果。我院自2011年5月-2015年2月共收治胫骨平台SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折22例，采用改良双钢板法手术治疗，优良率73.68%；合并关节韧带损伤的病例（4例），造成较高不良率（3例疗效不良）。
1. 临床资料
1.1 一般资料
本组22例，男19例，女3例，年龄19岁～62岁，平均年龄41.6岁。车祸伤16例，坠落伤5例，重物砸伤1例。合并前交叉韧带损伤2例（韧带实质部断裂1例，韧带胫骨止点撕脱骨折1例），半月板横断性裂1例，内侧副韧带损伤Ⅱ°1例、Ⅲ°1例。开放骨折3例，GustiloⅠ型，软组织条件尚可2例，于入院后6小时内行急诊手术；GustiloⅡ型，软组织条件不良1例，急诊严格清创、闭合伤口，跟骨骨牵引。余下病例行跟骨骨牵引。腓总神经损伤1例（不完全性，未行神经探查，术后2个月恢复）。余下病例，受伤到手术时间2--23天（平均10.2天）。手术时机是根据病人多发伤生命体征稳定情况、骨折周围软组织条件来决定。
1.2 治疗方法
改良双钢板法：首先沿胫骨内侧缘作后内侧切口，纵行劈开“鹅足”，将其向前牵开，暴露内后侧干骺端骨折线，牵引复位，恢复内侧柱力线，于胫骨后内侧固定骨折。然后，通过前正中或前外侧切口暴露外侧柱，翻开半月板，暴露胫骨关节面，通过“骨折窗”用薄骨刀撬起塌陷的关节面，使骨折复位，应注意两切口皮桥宽度≥7cm[1]。对内侧副韧带损伤Ⅱ°病例1例，未行修复，术后石膏外固定；内侧副韧带损伤Ⅲ°病例1例，手术同时韧带修补。半月板横断性裂伤，手术同时修复，4＃丝线贯穿半月板滑膜缘缝合。前交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折1例，以“爱昔康”不吸收粗编织线，4股编织缝合向胫前作骨隧道拉出，胫前结扎固定；交叉韧带实质部断裂1例，Ⅱ期（术后3个月）行关节镜下，前交叉韧带重建术。所有病例均行植骨（取髂植骨或同种异体骨植骨）。内外侧切口均放置胶管引流各一枚。所有病例均应用国产“T”型或“L”型胫骨近端内外侧支持钢板。
1.3 术后处理
手术后3天拔引流管，行主动、被动膝关节功能锻炼，下肢肌肉等长收缩锻炼，预防下肢深静脉血栓。合并韧带损伤者，术后石膏外固定在屈膝30度位，术后固定6W，去除石膏，行主动、被动膝关节功能锻炼。每月复查X线片，根据骨折愈合情况决定负重行走。
1.4 结果
本组病例19例得到4～17个月随访，平均12.5个月。根据HSS膝关节评分标准[2]，在疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形、稳定性进行评定，优良率（14/19）73.68%；合并关节韧带损伤的病例（4例），造成较高不良率（3例疗效不良）。
2.讨论
2.1 关于改良双钢板法 罗从风 [1] 等改良原有联合切口，避开了胫前缺血区，用较大的前外侧切口暴露外侧胫骨平台，并通过外侧“骨折窗”，复位内侧胫骨平台的关节面，使外侧切口下丰富的肌肉组织，可以很好的覆盖较大的内置物。由于内侧柱表浅，容易暴露，所以后内侧采用小的切口即可在直规下复位。偏后的切口保证后内侧切口与外侧切口间足够宽的皮桥，也有利于后测肌群对内置物的覆盖。对于复杂胫骨平台骨折的治疗，LISS固定可以提供与改良双钢板相似的治疗结果。但是，对于某些特殊患者，仍有必要进行内侧的辅助固定[3]。
2.2 胫骨平台骨折的生物力学特点，是胫骨平台髁部为海绵状骨构成，受到外力挤压或撞击容易造成劈裂和/或塌陷，其内侧骨皮质较外侧坚硬，外伤多为膝关节外翻位，故胫骨外髁骨折发生率高于内髁。当胫骨平台表面发生塌陷或力学轴线改变时，导致局部单位面积上的压力增加，此压力超过关节软骨再生能力时，即产生创伤性关节炎。当关节面塌陷〉1.5mm时，关节内压力发布明显改变，当超过3mm时，局部压力明显增高 ，当塌陷、关节内外翻畸形导致膝关节不稳定时，其预后更差。胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位，坚强内固定和塌陷骨折复位后的植骨，被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素[4]。
2.3 胫骨平台骨折合并交叉韧带、侧副韧带损伤预后效果差，并增加创伤性关节炎、膝关节不稳、关节僵硬等并发症。胫骨平台骨折为关节内骨折，骨折出血，使膝关节腔肿胀、淤血，同时骨折周围软组织肿胀，无法进行韧带损伤的检查。关节腔积液无法与骨折出血还是关节韧带等损伤出血相区别。术中胫骨平台骨折复位内固定后，查膝关节稳定性，仍有松弛征象，说明合并韧带损伤。术中应用弯钳或探钩牵拉交叉韧带的张力，以判定交叉韧带损伤情况。
2.4 关于植骨 由于胫骨平台SchatzkerⅤ型、 Ⅵ型骨折，为胫骨平台双髁骨折，塌陷、移位明显，骨折复位后仍有塌陷、关节面不平整，本组病例均行植骨。取髂植骨或同植同种异体骨植骨。取髂植骨16例，取带皮质骨的髂骨块作支撑，较有力。同种异体骨植骨6例，主要对植骨量需要不多，关节塌陷不明显≤3mm病例。
2.5 术后功能康复 胫骨平台SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折损伤关节面，由于骨折纤维素性渗出，长时间患肢制动，必然造成关节粘连、僵硬，应早锻炼，晚负重，以免造成关节面塌陷。
对合并韧带损伤者，术后石膏外固定在屈膝30度位，可使交叉韧带、侧副韧带处于松弛状态[5]。同时下肢肌肉等长收缩锻炼。术后固定6W，去除石膏，行主动、被动膝关节功能锻炼，CPM机辅助锻炼。
但术中对关节面、下肢力线处理仍较困难，张贵林[6] 等归纳，关节面复位效果不佳主要表现7种原因：(1)与胫骨棘相连的关节面向关节面塌陷方向旋转，在复位过程中容易忽视对这部位关节的复位。(2)移位骨块本身有压缩，骨折块向关节中部翻转。(3)植骨不实，固定螺钉拧得过紧造成关节面再次移位。(4)胫骨平台骨折间夹有碎骨块。(5)骨折整体复位、垫起不足，往往是骨折块远端的皮质骨发生骨折，失去了复位的标准所致。(6)术中摄X线片时投照角度不佳，造成复位良好的假象。(7)骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。
【参考文献】
[1]罗从风，陈云丰，高洪.改良双钢板治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志，2004.24（6）：327-328.
[2]刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].清华大学出版社，2002.6. 233-234
[3]姜锐，罗从风，胡承方.改良双钢板法与微创内固定系统治疗复杂胫骨平台骨折的对照研究[J].中华创伤骨科杂志，2006.8（9）.824.
[4]汤旭日，王秋根，张秋林.胫骨平台骨折术后高度丢失的原因及对策 [J].中华创伤骨科杂志，2004.6.（3）262
[5]王秋根，汤旭日，张秋林.胫骨平台骨折合并周围韧带损伤治疗探讨[J].中华创伤骨科杂志，2004.6（3）266.
[6]张贵林，荣国威，吴新宝.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析[J]. 2000.20（4）.219-220.
论文作者:史继红,邢跃刚,姚士祥
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第22期供稿
论文发表时间:2015/10/15
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