山东省寿光市妇幼保健院 262799
【摘 要】目的：观察和探讨宫腔镜电切粘膜下子宫肌瘤的临床疗效及手术安全性。方法：对122例粘膜下子宫肌瘤患者采取宫腔镜电切术治疗，术中B超监测，观察患者术后月经量，阴道不规则流血，肌瘤复发情况。结果：所有病例手术均一次性完成，术后一过性发热6例，1例稀释性低钠血症，平均手术时间（26.6±10.6）min，切除肿瘤组织5-77g，平均住院日（3.4±1.2）天。术后随访2-36个月，满意率91.8%（112/122）。结论：宫腔镜电切粘膜下子宫肌瘤手术创伤小，住院时间短，术后并发症少，患者恢复快，疗效显著，值得推广。
【关键词】宫腔镜电切；子宫肌瘤；子宫破裂
子宫肌瘤是妇科常见肿瘤，发病率高，常见临床表现为月经血过多、痛经及子宫出血，严重影响患者生活质量。传统的手术方法是开腹手术，创伤大，遗留体表瘢痕，并增加妊娠后期子宫破裂的风险。随着微创技术及医疗器械的发展，宫腔镜电切治疗子宫肌瘤在临床中应用越来越广泛，我院自2010年开展宫腔镜电切粘膜下子宫肌瘤共122例，取得了良好临床效果。
1 资料与方法
1.1一般资料
2010年3月至2015年3月，因子宫异常出血就诊患者122例，宫腔镜并B超检查诊断为粘膜下子宫肌瘤，年龄29-59岁，平均（42.6±5.9）岁。肌瘤大小1.0-5.0cm，单发100例，多发者22例。肌瘤位于宫颈管者19例。
1.1.1粘膜下子宫肌瘤分类
据荷兰Haarlem【1】国际宫腔镜培训学校按肌瘤与肌层关系分三种类型-0型：为有蒂粘膜下肌瘤，未向肌层扩展；Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展<50%；Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展>50%。本组临床病例，0型78例，Ⅰ型27例，Ⅱ型17例。
1.1.2 手术适应症：①有子宫异常出血症状②子宫肌瘤直径<5cm，肌瘤边缘距子宫浆膜面>4cm③子宫大小<10周妊娠，子宫长<12cm④排除子宫恶性病变⑤对于多发肌瘤的患者，以粘膜下子宫肌瘤为主。
1.2 方法
1.2.1手术器械：采用日本Olympus被动式27F连续灌流宫腔镜。B超为荷兰PIE100型多焦点线阵，多焦点凸阵超声，探头频率为3.5MHz。膨宫液为5%甘露醇。电切功率80-100W，电凝功率40-60W。
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1.2.2 手术方法：采用连续硬脊膜外阻滞麻醉或静脉麻醉。麻醉成功后采用截石位，术前将宫颈口扩张至12mm，置入宫腔镜，膨隆宫腔，先观察宫颈、宫腔形态、双侧输卵管开口及宫腔肌瘤的部位、大小与肌层的关系。对0型及Ⅰ型子宫肌瘤，可直接电切，并用卵园钳取出或用电切环钩处肿瘤组织。对Ⅱ型肌瘤，可先自肿瘤处切开包膜，深至肿瘤基底部，再注射缩宫素10U于宫颈口，电刺激肿瘤突出部分，随着子宫收缩，使肌瘤突出于宫腔内，在逐步切除肿瘤。所有患者均术中B超监测，若有子宫穿孔及时处理。术毕检查宫腔，注意有无活动性出血。
1.3 观察指标及疗效判断标准：据手术后月经改善情况及有无肌瘤复发，将宫腔镜电切治疗粘膜下子宫肌瘤的疗效分为满意和不满意。满意：术后月经规律，月经量减少或正常，术后无月经、极少或正常；不满意：月经量增多至手术前水平，出现不规律阴道流血，剩余子宫肌瘤生长或需二次手术治疗。
2 结果
2.1手术情况
本组病例均一次手术完成。手术时间10-66min，平均（26.6±10.6）min，切除肿瘤组织5-77g，术后病理检查均为子宫肌瘤。术后住院时间（3-6）天，平均（3.4±1.2）天。术后随访2-36个月，满意率91.8%（112/122）。
2.2手术并发症：本组病例有6例一过性发热，低钠血症1例，无子宫穿孔，无周围脏器损伤，无感染等并发症。
3 讨论
子宫肌瘤作为女性常见肿瘤，发病率高，传统的开放手术损伤大，随着微创外科的发展，宫腔镜手术治疗粘膜下子宫肌瘤具有以下优势：手术创伤小，术后恢复快，预后好等。目前，宫腔镜粘膜下切除子宫肌瘤已经发展为成熟的妇科手术。
宫腔镜电切术的疗效受多种因素影响，术者娴熟的手术操作技巧是成功的前提，王晓雷等【2】曾报道，应用刨根法，旋切法，开窗法切除粘膜下子宫肌瘤。对本组病例Ⅱ型粘膜下子宫肌瘤，先切开肿瘤包膜达肌瘤基底部，注射缩宫素，是肿瘤组织逐渐挤压向宫腔，使其向Ⅰ型粘膜下子宫肌瘤转化，再用电切环切除肿瘤组织。对于子宫角部的肿瘤，强行切割极易导致子宫穿孔，，可采用滚珠电极电凝3s左右。术中B超监护有重要的作用，可以引导肌瘤的切割，提供切割部位，所剩肌瘤的大小，指导进刀方向。B超可预防和提示子宫穿孔，术中随时监视肌瘤的切割深度，若术中见盆腔内出现大量游离液体，提示子宫穿孔，需及时进一步处理。
对于稀释性低钠血症的发生需提高警惕，首先，手术中适时调整膨宫压力，一般不超过100mmHg，对于Ⅱ型粘膜下子宫肌瘤，可调整膨宫压力至50 mmHg左右，以利肌瘤突向宫腔，顺利完成肌瘤电切。其次，缩短手术时间，一般控制在1小时之内，以减少灌流液的吸收。术中监测血清钠、钾水平，如患者出现恶性、呕吐、头晕和烦躁等症状，应高度警惕，一旦发生稀释性低钠血症，需立即抢救治疗，如处理急性左心衰、肺脑水肿，纠正低钠低钾情况。
宫腔镜电切治疗粘膜下子宫肌瘤，具有多项优势，亦有多种并发症，严重并发症可危及生命，为保证手术治疗，活动满意疗效，我们认为需做好以下几点⑴要严格掌握手术适应症，瘤体大小在5cm以内，距子宫浆膜面>4cm，对多发肌瘤的患者，需以粘膜下肌瘤的患者为主。⑵提高手术者宫腔镜操作技巧，严禁操作粗暴，尽可能缩短手术时间。⑶选择合适的手术器械，细的宫腔镜减少对宫颈和宫体的损伤，高分辨率的B超对手术有良好的引导作用。⑷术后观察，创面有无活动性出血，有无穿孔征象，有无周边脏器损伤的表现，必要时开腹探查。
参考文献：
[1]夏恩兰.主编.妇科内镜学【M】北京：人民卫生出版社，2001：142.
[2]王晓雷，秦玉静，于景荣，等.宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤预后相关因素分析【J】.中国实用妇科与产科杂志，2005.21（9）：545-547.
论文作者:韩友梅
论文发表刊物:《航空军医》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/12/15
标签：肌瘤论文; 粘膜论文; 子宫肌瘤论文; 子宫论文; 手术论文; 宫腔镜论文; 术后论文; 《航空军医》2015年6期供稿论文;